Laparoskopik Supraservikal Histerektomi 

Histerektomi, semptomatik uterin fibroidler, kontrolsüz uterin kanama, persiste pelvik ağrı ve malignite gibi kadın sağlığını ilgilendiren çok çeşitli durumlarda endikedir. Birleşik devletlerde çoğu histerektomi abdominal yaklaşım ile yapılmaya devam etmektedir. Ancak histerektomiye laparoskopik yaklaşımın,  daha iyi ve hızlı bir toparlanma dönemi ve azalmış enfeksiyon riski nedeniyle daha iyi anlaşılması gerekmektedir.

Laparoskopik histerektomi tekniği , abdominal ve vajinal yaklaşımdaki aynı cerrahi riskleri taşımaktadır. Elektrocerrahi kullanımı laparoskopi uygulamalarında daha sıktır, bu yüzden cerrah,  iatrojenik hasar riskini minimize etmek için ,  kullandığı enerji aletlerinin aktif elementlerini ameliyat boyunca görüş sahasında bulundurmalıdır. Laparoskopi sırasında  dokuların çekilebilmesinin azalmış olması da artmış komplikasyon ve uzamış operasyon zamanından sorumludur. Bu nedenle cerrahlar, modern operasyon odalarındaki, kullanılabilir uterin retraktör ve doku retraktörleri sayısı konusunda dikkatli olmalıdır. Cerrahi sırasında serviks ya da adnekslerin çıkarılması hastaya göre bireyselleştirilmelidir. Modern servikal tarama programlarıyla az bir miktar kadın invaziv servikal değerlendirmeye ihtiyaç duymaktadır, çok daha az olarak laparoskopik supraservikal histerektomi sonrası serviksin çıkarılması uygulanmaktadır. Laparoskopik supraservikal histerektomi uygulamasında cerrahın laparoskopik morselatör konusunda tecrübeli olması gerekmektedir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Semptomatik uterin leomyom ve menoraji gibi uterin patolojilerde başlangıç değerlendirme hikaye, fizik muayene, laboratuar çalışmaları ve uygun görüntüleme yöntemini içermelidir. Preoperatif endometrial biyopsi de malign uterusun morselasyonu riskini azaltmaktadır. Ancak hızlı büyüyen uterus varlığında bile tespit edilmemiş bir sarkom riski 0.1% den azdır. Güncel olan normal bir pap-smearin varlığı ve hastanın servikal patolojisinin doğru anlaşılması elzemdir. Dikkatli hasta seçimi, laparoskopik histerektominin zamanında ve güvenilir bir şekilde tamamlanmasında oldukça önemlidir. Yaklaşık olarak histerektomilerin %80 i 12 hafta ve altı cesametteki uteruslar için yapılmaktadır ve çoğu cerrah için problem oluşturmamaktadır. Uterin boyutlar sorun teşkil ettiğinde en önemli konu uterin pediküllerin laparoskopik cerrah açısından ulaşılabilirliğinin değerlendirilmesidir. Bimanuel muayene alt uterin segmentin serbest olup olmadığını ortaya koyabilir ve genellikle subserozal bir myom varlığı cerrahi başarı olasılığını etkilememektedir.

            Laparoskopi için genel kontraendikasyonlar (kardiyopulmoner yetmezlik, şiddetli pelvik enfeksiyon) ve relatif kontrendikasyonlar (morbid obezite ya da çoklu laparatomi hikayesi, özellikle bağırsağı içerenler) uygun cerrahi yolu seçilmeden önce değerlendirilmelidir ancak çoğu hasta laparoskopinin küçük insizyon ve hızlı derlenme gibi avantajlarını tercih edecektir. Seçilmiş hastalarda preoperatif bağırsak hazırlığı cerrahın ya da kolorektal konsültanının tercihine bırakılır ancak geniş bağırsak diseksiyonu planlanlanan ya da öngörülen yüksek riskli hastalarda faydalı olabilmektedir. Tek doz 3.jenerasyon bir sefalosporin profilakside ilk olarak önerilmelidir. Alternatif olarak penisilin alerjisi olan hastalara makrolid ve aminoglikozid kombinasyonları önerilmektedir. Kompresyon cihazları ve düşük doz moleküler ağırlıklı heparin gibi tromboemboli önleme seçenekleri bireysel risklere göre kullanılabilir. Sonraki  bölümde, kullanılan cerrahi prosedür tanımlanmıştır (Ayrıca bakınız; video:Laparoskopik Supraservikal Histerektomi)

CERRAHİ TEKNİK

a)      Hastanın pozisyonu: operasyon odasında dorsal litotomi pozisyonundaki hastada dizler, kalça ve ayak bileklerinin nötral pozisyonda olduğuna , kalçanın hafif fleksiyonda ve dizlerin 90 derece eğik olduğuna dikkat edilmelidir.

b)      Port ve enstrümanların yerleşimi: endoskop, tutucular, damar yapıştırıcılar ve morselatörün tam anlamıyla rahat kullanılabilmesi için üç ya da dört laparoskopik port gerekmektedir. İki adet alt lateral kadran portu yerleştirilmeli , bu sırada epigastrik damarlar, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirler korunmalıdır. Eğer suprapubik port tercih edilirse mesane doldurularak sınırları  belirlenir ya da simfizisin 2-3 cm üzerindeki başka bir nokta belirlenir. Spesimenin çıkarılması için genellkle bir tane 10 mm ve üzeri port gereklidir. Biz genellikle ZUMI™( Cooper Surgical, Trumball, CT) gibi uterin manipülatörleri rutin olarak kullanıyoruz ve vajinal forniksleri forniks halkaları ile işaretliyoruz. Fornikse yerleştirilen spanç çubukları da mesane serviksten ayırılırken,  pratik bir alternatiftir. Vaka boyunca mesane Foley ile dekomprese edilir. Gaz akım tüpü portlardan birine takılarak vaka boyunca devamlı CO2 akışı sağlanır ve pnömoperitoneum 12-15mmHg olarak korunur.

Prosedürü yönetmek için bir adet endoskopik ortahat kamera (5-10 mm) kullanılır ancak  üreter trasesinin görülmesi gibi alternatif görüş açıları için farklı portlara yer değiştirilebilir. Başlangıç giriş portunun seçiminde önceki cerrahi skarları dikkate alınmalıdır. Ancak ortahat göbekaltı ya da sol üst kadran girişi  (LUQ ya da Palmer’s noktası) en sık kullanılanlardır. Eğer LUQ girişi kullanılacaksa midenin bir orogastrik tüple dekompresyonu sağlanmalıdır. Fundusu 16 haftalık cesamete ulaşan büyük uteruslarda kameranın daha yukarıya yerleştirilmesi (genellikle umbilikusun 3-4cm üzeri) daha iyi bir görüntü açısı sağlayacaktır. Alt kadran portları da benzer şekilde yukarı taşınabilir ancak alt pelvise halen ulaşabilir olması önemlidir. Kapalıya göre  açık giriş tekniği seçildiğinde  ufak farklar mevcuttur. Şişirme öncesi şişirme iğnesinin kullanımı ardından trokarın yerleştirilmesi; girişle ilişkili damar ve bağırsak yaralanmalarını azaltmada önemlidir. Cerrah  en tecrübeli  olduğu ve klinik durumun gerektirdiği yöntemi kullanmalıdır. Bu noktada abdominal fasyanın füzyonu nedeniyle daha kolay giriş sağlamak amaçlı kamera portu daha yukarı da yerleştirilse, biz genellikle  umbilikusdan yerleştirilen insüflasyon iğnesi yoluyla gaz girişi sağlamaktayız.

c) Retraksiyon ve Başlangıç İnspeksiyon: Pelvik kaviteyi ortaya çıkarmak için  ince bağırsak mezenteri, ilioçekal valv ve kalın bağırsağın rektosigmoid katlantısını atravmatik tutucularla sakral promontoryum üzerine alarak operasyona başlıyoruz. Eğer obstrüktif adezyonların açılması gerekiyorsa bu dikkatlice yapılmalıdır. Bütün pelvik kavite ve pelvik diyafram dikkatlice incelenmelidir. Pozitif bulgular vakanın gidişatını değiştireceğinden bütün peritonun gizli bir hastalığı ortaya çıkarmak için yakından incelenmesi önceliklidir. Daha sonra üreter gidiş  yolu ortaya konmalı, kompleks vakalar için ise  üreteri dens periüreteral skar dokusundan ayırabilmek için üreteral stent yerleştirilmelidir.

            d) Uterin Diseksiyon: Round ligamentler bulunur ve uterus operasyon sahasının karşı tarafına retrakte edilir. Round ligamentler damar yapıştırıcı cihazlarla (monopolar, bipolar, ultrasonic)  ya da bağlanıp direk kesilerek ayırılır –çoğu cerrah daha etkili enerji temelli metodları tercih etmektedir. Broad ligament öne doğru açılır arkaya doğru infundibulopelvik damarlara paralel olacak şekilde künt ve keskin diseksiyonla açılır. Bu noktada uteroovaryan ligamentler ya da infundibulopelvik ligamentler (overler bilateral olarak çıkarıldı ise) kesilir.

            Uteroovaryan ya da infundibulopelvik damarlar kontrol altına alındıktan sonra mesane flebi oluşturmak için anterior periton yaprağı açılır ve servikouterin bileşkeye kadar ilerletilir Bu plan daha önceden sezeryan geçirmiş hastalarda net olarak ortaya konamayabilir. Bu durumda  planı ortaya koymak için diseksiyona lateralden başlanarak vajene forniks retraktörü yerleştirilir ve basınç uygulanır Diseksiyon daha sonra Denonvilliers fasyasını ortaya çıkarır, laparoskopik supraservikal histerektomi için bu fasyanın, uterosakral ligamentlerin 1-2 cm altından fazlasının diseksiyonuna gerek yoktur. Eğer laparoskopik total histerektomi ile devam edilecekse, mesane diseksiyonu vajen dokusundan uzağa kaudale uzatılır. Teknik, kontrlateral tarafta, round ligamentin kesilmesi ile başlanarak, broad ligamentin açılması, overyan pedikülün izolasyonu ve mesane flebinin tamamlanması ile tekrarlanır.

            e) Uterin damarların ligasyonu: Her iki uterin arter ortaya konduğunda, çevreleyen broad ligament dokusu üreterin daha laterale itilmesi için elektrocerrahi aletleri veya keskin ya da künt  diseksiyonla skeletonize edilir. Uterin pedikül, uterosakral ligament giriş yerinde, vajen forniksinin hemen üzerinde ve bir retraktör transvajinal olarak kaudale itildiğinde görülebilecek şekilde bırakılır (Figure 5.4) . Uterin damarlar forniks hizasında  elektrocerrahi klemp ya da cerrahın tecrübesine göre laparoskopik , servikse komşu damarların medialine konan bir Haeney dikişi ile bağlanabilir. Çoklu ısırıklar alarak üreterin medialine ilerlemek gerekmektedir. Bu alanda güvenli diseksiyon yapmak için vajinal fornikslere basınç uygulanmalıdır. Bu sadece damarların optimal görüntülenebilmesini değil üreterin laterale itilmesini de sağlamaktadır. Benzer olarak karşı tarafta da uterin pedikül kesilir, bağlanır ve ayırılır. Bu aşamadan sonra uterus koyu bir renk alacaktır.

            f) Uterusun çıkarılması : Bu noktada eğer total histerektomi yapılacaksa  , vajinal fornikslere forniks işaretleyicisi üzerinden elektrocerrahi halkası ya da ultrasonik kesici ile direk giriş yapılır. Laparoskopik bistüri ya da makas da kullanılabilir ancak kanama daha fazla olacaktır. Ardından uterus transvajinal olarak çıkarılır ve kaf laparoskopik ya da transvajinal olarak kapatılır. Kaf dehissensi için risk faktörü olduğundan, kafta meydana gelen termal hasar miktarını minimum tutmak için dikkatli olunmalıdır. Overlerin çıkarılması planlanıyorsa çoğu cerrah bunu ayrı olarak , ve okült bir over malignitesinden pelvise ekim olmaması için laparoskopik spesimen torbası kullanarak  yapmayı tercih etmektedir.

            Supraservikal histerektomi için serviks uterin korpusdan ayırılır. Öncelikle , enstrümana zarar vermemek için herhangi bir uterin manipülatör varsa bu uzaklaştırılmalıdır (Figure 5.5).  Uterusun, minilaparotomi insizyonuyla mı  doku morselatörü ile mi  çıkarılacağı hastaya göre bireyselleştirilmelidir. >700gr ya da >18 haftalık cesametteki bir uterusun morselasyonu yaklaşık 30-60 dk sürebilmektedir. Bu gibi vakalarda suprapubik kesinin,  5 cm Pfannenstiel insizyon olarak büyütülmesi etkili bir alternatif metoddur. Daha küçük uteruslarda ise morselasyon yeterlidir (Figure 5.6). Elektromekanik bir morselatör 10mm ve üzeri olan bir porttan uygulanır ve morselatörün dönen bıçaklarının içine doğru uterin korpusu itelemek için tek dişli tenakülüm kullanılır ( genellikle 1,000 rpm hız tercih edilir). Asiste eden cerrah spesimenin çıkış portuna yönlendirilmesine yardımcı olur böylelikle doku morselatör içine doğru devamlı bir şekilde alınmış olur. Bu sırada morselatörün yanlışlıkla arkaya bağırsağa doğru kaymaması  ya da bağırsağın uterusun yanında morselatörün içine doğru girmemesi için dikkatli olunmalıdır. Uterus uzaklaştırıldıktan sonra, serviks ve servikal kanal operasyon sonrası siklik kanama olmaması açısından koterize edilmelidir.

            g) İşlem sonrası pelvik inceleme ve abdominal kapatma:  Uterus ve eğer isteniyorsa serviks ve overler çıkarıldıktan sonra herhangi bir kopmuş uterus parçası , daha sonra parazit bir myom gelişmemesi, daha da kötüsü enfeksiyon ve sepsisi önlemek açısından çıkarılmalıdır. Bunun için bağırsaklar pelvik yan duvarlar boyunca mobilize edilerek gizli kalmış parçacıklar aranmalıdır. Ardından pelvis düşük basınç altında (6mmHg intraabdominal basınç) dikkatlice incelenmeli , pediküller hemostazın doğrulanması için incelenmelidir. Eğer kanama mevcutsa bu damarlar izole edilerek koterize edilmelidir. Sonrasında kavite irrige edilmelidir. Cerrah antiadeziv bariyer uygulayabilir ya da servikal güdük üzerine kapama sütürleri koyabilir. Total laparoskopik histerektomide , kaf laparoskopik (ekstrakorporeal ya da intrakorporeal bağlama tekniği) ya da vajinal olarak kapatılabilir. Kaf dehisensinin önlenebilmesi için kaftan 1 cm lik ısırıklar alınması önemlidir. Uterosakral ligamentler kaf desteği sağlamaları açısından genelde köşe sütürlerine dahil edilir.Devamında ise biz genellikle devamli sütürden ziyade sekiz sütürleri tercih etmekteyiz, bazı cerrahlar ise kendinden tutamaçlı devamlı sütürlerle, kapatma işlemini daha da basit kılmaktadır. Hastanın hikayesi, operasyonun gidişatı ve cerrahın sağduyusuna bağlı olarak iyatrojenik ürogenital hasarın tespiti amaçlı sistoskopi yapılabilir. Operasyon tamamlandığında 10mm den büyük portların fasyaları ayrı olarak kapatılmalıdır. Pnömoperitoneum olabildiğince boşaltıldıktan sonra insizyonlar standart teknikle yaklaştırılıp kapatılır.

POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME

            Laparoskopik histerektomi uygulanan çoğu hasta için özellikle de supraservikal histerektomide, sadece bir gece hospitalizasyon yeterlidir hatta bazı merkezlerde hasta aynı gün taburcu edilmektedir. Uzamış mesane drenajı normal mesane fonksiyonlarına sahip bireylerde gerekli değildir ancak bazıları bir gecelik drenajdan fayda görebilmektedir. Postoperatif ağrı yönetiminde nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve nadiren oral narkotikler yeterli olmaktadır. Eğer gerekli ise hasta kontrollü analjezi pompası gecelik ağrı kontrolünde uygun olabilmektedir. Diyet, oral alım tolere edildiği sürece ilerletilebilir ve mobilizasyon ilk gün önerilmelidir. Hasta operasyondan sonraki ilk dört hafta için ağır fiziksel aktivite yapmaması yönünde uyarılmalıdır. Cerrahi sonrası bir ay boyunca cinsel ilişkiden sakınılmalıdır hatta yara iyileşmesi problemli olabilecek hastalarda (Diyabet, obez), total histerektomi yapıldıysa kaf dehisensi riskini minimalize etmek için bu süre daha uzun tutulmalıdır.

LAPAROSKOPİK SUPRASERVİKAL HİSTEREKTOMİ

Hastanın kimliği kontrol edilerek hasta operasyon odasına alınır. Uygun anestezi uygulandıktan sonra pnömotik kompresyon cihazları alt ekstremitelere yerleştirilir ve antibiyotik profilaksisi uygulanır. Hasta dorsal litotomi pozisyonuna alınır ve kombine abdominal-vajinal steril yıkama yapılır. Kollar asker pozisyonunda desteklenerek sabitlenir. Sinir sıkışmasını önlemek maksatlı, kalça ve ayak bileği eklemi nötral pozisyonda iken dizler 90 derece fleksiyona alınır. Operasyon ekibi uluslararası uyarılar doğrultusunda hasta kimliğinin, cerrahi tarafın ve antibiyotik profilaksisi gerekliliğinin doğrulandığı bir ‘mola’ verir. Ekibin soruları cevaplanır. Mesane drenajı için foley kateter yerleştirilir. Forniks işaretleyicisi serviks etrafına transvajinal olarak yerleştirilir ve bir uterin manipülatör serviks yeterli miktarda dilate edildikten sonra uterusa yerleştirilir. Bütün port girişlerine bupivakain infiltre edilir. Göbek altında cilde  5mm lik bir insizyon yapılır ciltaltı dokusu Kelly klemp kullanılarak künt diseksiyonla fasyaya kadar diseke edilir. Künt bir  şişirme iğnesi nazikçe abdominal kaviteye ilerletilir ve düşük giriş basıncından emin olunur. Pnömoperitoneum elde etmek için üç litre CO2 gönderilir ve maksimum basınç 15mm Hg olacak şekilde devamlı akım sağlanır. 5 mm atravmatik trokar umbilikus altı insizyondan abdominal kaviteye ilerletilir ve güvenli giriş laparoskop yoluyla takip edilmelidir. Ek 5 mm lik sağ alt kadran ve sol alt kadran trokarları, anterior superior spina iliakanın 1 cm medial ve superioruna yerleştirilir. Bir tane 11mm port simfizis pubisin 3cm yukarısına yerleştirilir. Ardından hasta Trendelenburg pozisyonuna alınır. Damar yapıştırma için bipolar forsepsler (35W) kullanılır. Doku diseksiyonu künt ve keskin diseksiyon ve monopolar nonmodüle akım ( 30 W ) kombine edilerek  sağlanır.

Posterior kul de sakın ortaya koyulabilmesi için ince ve kalın bağırsaklar sakral promontoryum üzerine atılmalıdır. Üst abdomen ve apendiks rastlantısal patoloji olasılığı için incelenmelidir. Uterus; uterin damarların ulaşılabilir olduğunu görmek  ve ön kul de sak ve mesane katlantısının görülebilmesi için nazikçe mobilize edilir. Her iki üreterin gidiş yolu pelvik girimden itibaren takip edilir.

            Round ligamentler künt diseksiyonla açılacak olan broad ligamente giriş için yakılıp kesilir. Her iki tarafta uteroovaryen ligamentler üreterlerden uzak olacak şekilde ortaya çıkarılır ve yakılarak kesilir. Ön mesane flebi, vajinal forniksdeki işaretleyici rehber olarak kullanılarak, round ligamentten periton katlantısına doğru keskin diseksiyonla mobilize edilir. Denonvillers fasyası görülene kadar mesane flebi dikkatlice serviksten diseke edilir. Uterin damarlar uterosakral ligamentin uterusa giriş yeri hizasında her iki tarafta keskin diseksiyonla skeletonize edilir. Ardından her iki taraftaki uterin pedikülleri koagüle etmek için bipolar klemp kullanılır. Bu aşamada uterusun rengi kan kaybını yansıtacak şekilde soluklaşacaktır.

            Uterin korpusu ampute etmek için monopolar halka elektrod 50w kesme modunda kullanılır. Servikal güdükten küçük kanamalar koagüle edilir ardından bipolar klemp servikal kanala sokularak herhangi bir rezidü endometrial dokuda ablazyon sağlanır. Uterin korpus ortahat suprapubik porttan yerleştirilen elektromekanik morselatöre doğru alınır ve çoklu geçişlerle abdomenden çıkarılır. Morselatör bıçakları diğer organlara zarar vermemesi için operasyon boyunca dikkatlice gözlenmelidir. Parçalanan uterusun parçaları, pelvis ve parakolik alanlarda aranmalı ve herhangi bir parça saptanırsa parazitik myom ve sepsis riskini önlemek için uzaklaştırılmalıdır.

            Pelvisdeki gaz intraabdominal basınç 6mmHg olacak şekilde  boşaltılır ve bütün pediküller hemostaz için kontrol edilir. Normal salin ile pelvis irrige edilir. Pnömoperitoneum bütün CO2 çıkana  kadar tamamen boşaltılır . 10mm ve üzeri portların fasyaları örgülü emilebilen sütürlerle , cilt insizyonları subkütiküler dikişlerle kapatılır. Bütün enstrümanlar vajenden çıkarılır ve foley kateter bir gece yerinde bırakılır. Hasta ekstübe edilir ve derlenme ünitesine taşınır.

KOMPLİKASYONLAR

-          Bağırsak, mesane, üreter hasarı, Nadir (<%5)

-          Pelvik enfeksiyon, Nadir (<%5)

-          Major vasküler hasar, Nadir (<%1)

-          Transfüzyon gerektiren hemoraji, Nadir (<%1)

-          Vajinal kaf dehisensi, Nadir (<%1)