Ta­nım

Ute­rus myom­ları, ute­ru­sun en sık kar­şı­la­şı­lan ge­nel ola­rak myo­met­ri­um düz kas ve fib­röz do­ku hüc­re­le­rin­den kay­nak­la­nan be­nign tü­mö­rü olup fib­ro­id, fib­rom­yom, myo­ma ve le­iom­yo­ma gi­bi te­rim­ler­le ta­nım­lan­mak­ta ise de da­ha çok myo­ma te­ri­mi ka­bul gör­müş­tür.

Sık­lık

Be­yaz­la­ra gö­re si­yah­lar­da 3 kat da­ha sık gö­rü­len myom­lar, ka­dın­la­rın %20’sin­de 35 ya­şın­dan son­ra semp­tom ver­mek­si­zin ço­ğun­luk­la be­nign ola­rak bu­lun­mak­ta­dır. Pre­me­no­po­zal dö­nem­de bu ora­nın %40’la­ra çık­tı­ğı, otop­si­ler­de ise %50’lik dü­zey­ler­de bu­lun­du­ğu, pel­vik la­pa­ro­to­mi­le­rin %60’dan faz­la­sı­nın semp­tom­suz myom­lar için ya­pıl­dı­ğı bil­di­ril­mek­te­dir. Ult­ra­so­nog­ra­fi ve nük­le­er man­ye­tik gö­rün­tü­le­me gi­bi ye­ni gö­rün­tü­le­me yön­tem­le­ri­nin yo­ğun bir şe­kil­de kul­la­nıl­ma­sı bir­çok semp­tom­suz myom­lann ado­le­san yaş­lar­da sap­tan­ması­na ola­nak sağ­la­mış­tır.

Et­yo­lo­ji

Myom­ların oluş­ma se­be­bi tam ola­rak bi­lin­me­mek­te­dir. Ko­nu ile il­gi­li pek çok te­ori öne sü­rül­müş­tür. En çok ka­bul gö­ren te­ori­ler­den bir ta­ne­sin­de düz kas hüc­re­si, bağ do­ku­su hüc­re­si ve kan da­mar­lan­nın orijin al­dı­ğı bir çok po­tan­si­ye­le sa­hip pri­mi­tif hüc­re­ler ta­ra­fın­dan le­iom­yom­ların oluş­tu­ğu­na ina­nıl­mak­ta­dır. Di­ğer araş­tır­ma­cı­lar ise bu tü­mör­le­rin ma­tur kas hüc­re­si ve­ya stro­mal bağ do­ku­su ele­man­la­rın­dan kay­nak­lan­dı­ğı­nı sa­vun­mak­ta­dır­lar.

Myom­la­rın bü­yü­me­si için est­ro­je­ne ba­ğım­lı­lı­ğın söz ko­nu­su ol­du­ğu de­lil­ler­le doğ­ru­lan­mış­tır. Ge­nel­lik­le rep­ro­dük­tif sü­reç­te sık­lık­la gö­rül­me­le­ri, oral kont­ra­sep­tif kul­la­nan­lar­da bü­yü­me­si, go­na­dot­ro­pik re­le­asing hor­mon ago­nist­le­ri ana­log­la­rı­nın (GnRHa) myom te­da­vi­sin­de kul­la­nıl­ma­sı son­ra­sı bo­yut­la­rın­da kü­çül­me­nin mey­da­na gel­me­si, ge­be­lik­te özel­lik­le ilk tri­mes­ter­de myom bo­yut­lann­da ar­tış olur­ken do­ğum­dan son­ra hız­lı şe­kil­de kü­çül­me­nin gö­rül­me­si, me­no­poz­da over fonk­si­yon­lann­da­ki ge­ri­le­me­ye bağ­lı ola­rak myom ve çev­re­sin­de­ki myo­met­ri­um­da est­ro­jen re­sep­tör­le­ri ile est­ro­jen hor­mon iliş­ki­si­nin bit­me­si so­nu­cun­da myom­lar­da at­ro­fi­nin gö­rül­me­sin­de est­ro­jen hor­mon sti­mu­las­yo­nu­nun ve vas­kü­ler bes­len­me­nin azal­ma­sı­nın ro­lü var­dır.

MYOM­LA­RIN ÖZEL­LİK­LE­Rİ

Myom Tip­le­ri

Myom­ların ute­rus­ta­ki ana­to­mik lo­ka­li­zas­yon­la­rı­na gö­re 4 ti­pi mev­cut­tur (Şe­kil l).

Sub­se­roz Myom­lar. Se­ro­za­nın he­men atın­da bu­lu­nur­lar. Ute­ru­sun asi­met­rik şe­kil­de bü­yü­me­sin­de önem­li rol­le­ri var­dır. Bu tü­mör­le­rin semp­tom ver­mek­si­zin bir sap­la pe­ri­to­ne­al ka­vi­te­ye doğ­ru çok bü­yük bo­yut­lar­da bü­yü­me eği­lim­le­ri var­dır. Pe­ri­to­ne­al ka­vi­te­ye bü­yü­me so­nu­cun­da ab­do­mi­nal or­gan­lar­la ço­ğun­luk­la­ da omen­tum ve me­zen­ter ile da­mar­sal iliş­ki­ye gi­rip bu or­gan­lar­dan bes­len­di­ğin­de pa­ra­zi­tik myom adı­nı alır. Yan­lar­da bro­ad li­ga­men­tin iki yap­ra­ğı ara­sın­da ge­liş­me­si du­ru­mun­da int­ra­li­ga­men­ter myom adım alır. İnt­ra­li­ga­men­ter myom­lar bü­yük çap­la­ra ulaş­tı­ğın­da üre­te­re ve pel­vik kan da­mar­lar­ma ba­sı ya­pa­rak bun­lar­la il­gi­li pa­to­lo­ji­le­rin oluş­ma­sı­na yol açar­lar. Sub­se­roz myom­lar bü­yük çap­la­ra ula­sa­na dek asemptomatik kalabilirler. Çevre dokulara bası sonucu ağrıya, yüzeylerindeki damarların rüptürüne bağlı hemoperitoneum gelişmesine ve sapından torsiyone olması ile akut batına nedeni olabilirler.

İnt­ra­mu­ral Myom­lar. En sık gö­rü­len myom ti­pi­dir. Ge­nel­lik­le ute­rus­ta myo­met­ri­um içe­ri­sin­de izo­le ve kap­sül­süz no­dül­ler ola­rak yer­leş­tik­le­rin­de ute­rin se­ro­za ve en­do­met­ri­uma çı­kın­tı yap­maz­lar. Bu tü­mör­ler bü­yü­dük­le­rin­de ute­rin ka­vi­te­de dü­zen­siz­lik­le­re ve­ya ute­ru­sun eks­te­rnal yü­zün­de çı­kın­tı­la­ra hat­ta sap­lı myom­ların ge­liş­me­si­ne de ne­den ola­bi­lir­ler. Me­no­ra­ji ve in­fer­ti­li­te ne­de­ni ola­bi­lir­ler. Ute­ru­sun si­met­rik şe­kil­de bü­yü­me­si­ne ne­den olan int­ra­mu­ral myom­lar “ku­gel myo­mu” ola­rak ad­lan­dı­rıl­mak­ta­dır.

Sub­mü­köz Myom­lar. En­do­met­ri­umun he­men al­tın­da yer­leş­miş­ler­dir. Bu tü­mör­ler ute­rin ka­vi­te­ye doğ­ru ve­ya sap­lı şe­kil­de bü­yü­ye­rek ser­vi­kal os­tan va­je­ne çı­kıp, va­je­ne doğ­muş myom şek­li­ni de ala­bi­lir­ler. Bu tü­mör­ler en­do­met­ri­um­da dü­zen­siz ge­li­şim gös­te­re­rek anor­mal ute­rin ka­na­ma­la­rın mey­da­na gel­me­sin­de et­ken rol oy­nar­lar. Hat­ta bu tü­mör­le­rin kan­la bes­len­me­si­nin bo­zul­ma­sı ile olu­şan nek­roz­lar en­fek­si­yon ge­li­şi­mi için ze­min ha­zır­lar­.

Ser­vi­kal Myom­lar. Ser­vik­sin mus­ku­ler ya­pı­sın­dan ori­jin alan na­dir tü­mör­ler­dir. Hem pa­ra­met­ri­um hem­de va­je­ne doğ­ru ge­li­şim gös­ter­me özel­li­ği var­dır. Me­sa­ne boy­nu­na ba­sı yap­ma­la­rı ha­lin­de di­zü­ri, sık id­rar yap­ma ve in­kon­ti­nan­sa, pa­ra­met­ri­uma doğ­ru bü­yü­me gös­ter­me­le­ri ha­lin­de pel­vik kan ve lenf akı­mın­da sta­za, üre­ter­le­rin ba­sı­sı so­nu­cun­da hid­ro­üre­ter da­ha son­ra­da hid­ro­nef­ro­za, ge­be­lik du­ru­mun­da da dis­to­si­le­re ne­den ola­bi­le­ce­ği dü­şü­nül­me­li­dir. Ay­rı­ca ka­na­ma, in­fer­ti­li­te ve en­fek­si­yon ne­de­ni ola­bi­lir­ler.

Na­dir Myom Tip­le­ri

1. Le­iom­yo­ma­to­zis Pe­ri­to­ne­alis Dis­se­mi­na­ta. Ab­do­men­de sub­me­zo­tel­yal bağ do­ku­su­na doğ­ru na­dir non­ne­op­las­tik çok odak­lı düz kas pro­li­fe­ras­yo­nu­dur.

2. İnt­ra­ve­nöz Le­iom­yo­ma­to­zis. Da­mar­la­ra göz­le gö­rü­le­bi­le­cek şe­kil­de uza­nım gös­te­ren be­nign düz kas tü­mö­rü ola­rak ta­nım­lan­mak­ta­dır. Da­mar­lar­da­ki be­nign düz kas bü­yü­me­si myo­mun ke­narın­dan baş­la­ya­bi­lir. Bro­ad li­ga­ment­te­ki da­mar­lar ve pel­vik ven­le­ri kap­sa­dı­ğı gi­bi kal­be ka­dar uza­nım gös­te­re­bil­di­ği ra­por edil­miş­tir.

3. Be­nign Me­tas­taz Gös­te­ren Le­iom­yom­lar. Le­iom­yo­ma­to­zis pe­rito­ne­alis dis­se­mi­na­ta ve int­ra­ve­nöz le­iom­yo­ma­to­zis­li ol­gu­la­rın ör­ne­ği ol­du­ğu dü­şü­nü­lür.Do­ğur­gan­lık yıl­la­rın­da hor­mo­nal et­ki al­tın­da ge­li­şim gös­te­ren bu tü­mör­le­rin me­no­poz­da ve ge­be­lik­ten son­ra spon­tan ge­ri­le­me gös­ter­di­ği bi­lin­mek­te­dir.

4. Len­fan­ji­ole­iom­yo­ma­zis. Lenf da­mar­la­rın­da­ki düz kas hüc­re­le­ri­nin pro­li­fe­ras­yo­nu ile ka­rak­te­ri­ze özel­lik­le rep­ro­dük­tif do­nem­de­ki ka­dın­lar­da gö­rü­len myom ti­pi­dir.

Pa­to­lo­ji

Myom­lar ge­nel­lik­le ute­rus kor­pu­sun­dan kay­nak­lan­mak­ta ise­ de ara sı­ra ser­viks, ro­und ve bro­ad li­ga­ment­te de yer­leş­ti­ği bil­di­ril­mek­te­dir. Myom­ların mik­ros­ko­pik öl­çü­ler­den 66 kg ağır­lı­ğa ka­dar ula­şan­larına rast­lan­mış­tır. Myom­lar tek tü­mör şek­lin­de gö­rü­le­bil­di­ği gi­bi de­ği­şik çap ve sa­yı­da çev­re­sin­de­ki myo­met­ri­um­dan ya­lan­cı kap­sül­le ay­rıl­mış ola­rak, dü­zen­siz lo­bü­ler ya­pı­lar gös­te­re­bi­lir. Pal­pas­yon­da myom­lar de­je­ne­re ol­ma­dık­ların­da ge­nel­lik­le sert kı­vam­da al­gı­la­nır­lar.

Mak­ros­ko­pik ola­rak açık gri ve­ya in­ci be­yaz­lı­ğın­da­ki gö­rü­nüm­le­ri ile myo­met­ri­um­dan ayırt edi­lir­ler.

Mik­ros­ko­pik ola­rak iğ şe­kil­li ve uza­mış nuk­le­us­lu hüc­re­ler de­ğiş­ken mik­tar­da bağ do­ku­suy­la uni­form öl­çü­ler­de­dir. Fib­röz bağ do­ku ile ay­rıl­mış düz kas lif­le­ri­nin bir­bi­ri­ne ka­rış­tı­ğı myo­met­ri­um­da sık­lık­la bu­lu­nan dev hüc­re­le­rin, yan­lış­lık­la ne­op­las­tik hüc­re şek­lin­de de­ğer­len­di­ril­me­me­si ge­rek­ti­ği bil­di­ril­mek­te­dir. Glu­koz 6 fos­fat de­hid­ro­ge­naz ça­lış­ma­la­rı so­nu­cun­da bu hüc­re­le­rin mo­nok­lo­nal ol­du­ğu dü­şü­nül­mek­te­dir.

De­je­ne­ra­tif De­ği­şik­lik­ler

Myo­ma­töz tü­mör­ler­de­ki de­ği­şik de­je­ne­ra­tif­ de­ği­şik­lik­le­re bağ­lı il­ginç his­to­lo­jik pa­tern­ler ya göz­le gö­rü­lür ya­da mik­ros­ko­pik gö­rü­nüm­le de­ğer­len­di­ril­mek­te­dir. De­je­ne­ras­yon tü­mö­rün ar­te­ri­yel ve­ya ve­nöz sir­kü­las­yo­nun­da­ki de­ği­şim­le il­gi­li ola­rak hız­lı bü­yü­me, ge­be­lik, me­ka­nik ba­sı­lar, me­no­po­zal at­ro­fi, en­fek­si­yo­na se­kon­der ve­ya ma­lign trans­for­mas­yon so­nu­cu da or­ta­ya çı­ka­bil­mek­te­dir.

Be­nign De­je­ne­ra­tif De­ği­şik­lik­ler

a. Hya­len De­je­ne­ras­yon. He­men tüm kü­çük ve bü­yük le­iom­yom­lar­da var olan çok ge­nel bir de­je­ne­ras­yon ti­pi­dir. Ke­si ya­pı­lan yü­zey ho­mo­jen gö­rü­nüm­lü ol­mas­ına kar­şın da­ire ve fa­si­kü­ler paternini kay­bet­miş­tir. Mik­ros­ko­pik ola­rak düz kas hüc­re­le­ri­nin ye­ri­ni ge­niş zon­lar ha­lin­de sarı renk­li je­la­ti­nöz kı­vam­lı, hya­len bağ do­ku­sunun al­dı­ğı gö­rül­mek­te­dir. Kü­çük ve­ya ge­niş sa­ha­lar­da li­ke­fak­si­yon ve myo­ma­töz de­ği­şik­lik­ler ge­liş­me­si so­nu­cun­da kis­tik odak­lar­ da olu­şa­bil­mek­te­dir. Bu de­ği­şik­lik­le­re bağ­lı ola­rak tü­mör do­ku­su yu­mu­şak ola­rak pal­pe edi­le­bil­mek­te­dir. Ge­nel­lik­le semp­tom­suz­dur­lar.

b. Kis­tik De­je­ne­ras­yon. Ge­nel­lik­le nek­roz ve­ya hya­len de­je­ne­ras­yo­nu ta­ki­ben mey­da­na ge­len li­ke­fak­si­yon son­ra­sın­da çok sa­yı­da sün­ger gö­rü­nüm­lü ve dü­zen­siz kü­çük boş­luk­lar şek­lin­de­ki şe­kil­len­me­ler çıp­lak göz­le gö­rül­mek­te­dir. Kis­tik de­je­ne­ras­yo­na uğ­ra­mış tü­mör do­ku­su pal­pas­yon­la yu­mu­şak kı­vam­lı ola­rak al­gı­la­na­bil­mek­te­dir.

c. Kal­si­fik (cal­ca­re­ous) De­je­ne­ras­yon. Ge­nel­lik­le post­me­no­po­zal ka­dın­lar­da ço­ğun­luk­la vas­kü­ler obs­tü­rük­si­yon so­nu­cun­da sir­kü­las­yo­nun et­ki­len­me­si­ne bağ­lı ola­rak olu­şan kal­si­yum kar­bo­nat ve kal­si­yum fos­fa­tın tü­mör do­ku­sun­da çök­me­siy­le kal­si­fik de­je­ne­ras­yon mey­da­na gel­mek­te­dir. Eğer tü­mör­ler­de tor­si­yon olu­şur­sa ağ­rı­ya da se­bep ola­bi­lir­ler. Kal­si­fik de­je­ne­ras­yon gös­te­ren myom­lar pal­pas­yon­da sert ola­rak al­gı­la­na­bil­di­ği gi­bi te­sa­dü­fen çe­ki­len di­rekt ab­do­mi­no­pel­vik gra­fi­ler­de de sap­tan­ma­la­rı müm­kün­dür.

d. Kır­mı­zı (car­ne­ous) De­je­ne­ras­yon. Ge­nel­lik­le ge­be­li­ğin bir komp­li­kas­yo­nu ola­rak gö­rü­le­bi­lir­se de her­han­gi bir za­man­da ve me­no­po­za ya­kın sü­reç­te or­ta­ya çı­ka­bil­mek­te­dir. Ge­be­lik­te özel­lik­le ilk tri­mes­ter­de hız­la bü­yü­yen myo­mu bes­le­yen da­mar­lar­da­ki ve­nöz kon­jes­yon ve trom­bo­sis son­ra­sın­da olu­şan tı­kan­ma ve­ya do­ku ara­lık­ları­na ka­na­ma so­nu­cu mey­da­na gel­mek­te­dir. Myo­met­ri­um­da myo­ma yö­ne­lik de­ği­şik­lik­ler ay­nı ol­ma­yıp ana­to­mik uy­gun­suz­luk ve myo­mun kan­lan­ma­sının bo­zul­ma­sı so­nu­cun­da in­fark­tüs, asep­tik de­je­ne­ras­yon, oto­liz ve şid­det­li ağrı gi­bi de­ği­şik­lik­le­re de se­bep ola­bil­mek­te­dir. Nek­ro­tik de­je­ne­ras­yo­nun özel şek­li kır­mı­zı de­je­ne­ras­yon olup ge­be­lik­te %8 sık­lık­ta gö­rül­mek­te­dir. Ge­be­lik­te myom­lar­da­ki nek­roz dif­füz ve­ya fo­kal yer­le­şim­li ve kist for­mas­yo­nu şek­lin­de olu­şum­lar ola­rak gö­rül­mek­te­dir. Tü­mör­den ta­ze ke­si ya­pı­la­cak olur­sa nek­roz alan­la­rı çiğ bif­tek gö­rü­nü­mün­de iken bir sü­re son­ra do­nuk kır­mı­zı­ya da­ha son­ra­da ye­şi­lim­si sarı ren­ge dön­mek­te­dir. Ge­be­lik­te ödem ve myo­met­ri­um­da hi­pert­ro­fi ol­du­ğun­dan kır­mı­zı de­je­ne­ras­yon çok ge­nel bir du­rum­dur.

e. Sep­tik De­je­na­ras­yon. Do­la­şım bo­zuk­lu­ğu­nun tü­mö­rün mer­ke­zin­de ön­ce nek­ro­za, neden olması da­ha son­ra­ da myom ze­mi­nin­de en­fek­si­yo­nun ge­liş­me­si du­ru­mu­dur. Sep­tik de­je­ne­ras­yon ateş, pel­vis­te has­sa­si­yet, şid­det­li ağ­rı ve akut ba­tın tab­lo­su­nun mey­da­na gel­me­si­ne se­bep ola­bil­mek­te­dir.

f. Nek­ro­tik De­je­ne­ras­yon. Sap­lı myom­la­rın tor­si­yo­nu son­ra­sın­da akut ka­rın ağ­rı­sı, pel­vik has­sa­si­yet ateş ve lö­ko­si­toz­la ka­rek­te­ri­ze kli­nik du­ru­ma ne­den ol­mak­ta­dır.

g. At­ro­fik De­je­ne­ras­yon. Ge­be­lik­ten son­ra ve me­no­poz­da tü­mör öl­çü­sün­de ge­ri­le­me mey­da­na gel­me­si ile kli­nik­te gö­rü­len semp­tom ve bul­gu­la­rın kay­bol­ma­sı­na se­bep ol­mak­ta­dır.

h. Yağ­lı (Myxo­ma­to­us) De­je­ne­ras­yon. Asemp­to­ma­tik bir de­je­ne­ras­yon olup bu du­ru­mu hya­len ve kis­tik de­je­ne­ras­yon iz­le­mek­te, pal­pas­yon­la myom çok yu­mu­şak ola­rak al­gı­lan­mak­ta­dır.

i. Mu­ko­id De­je­ne­ras­yon. Bü­yük tü­mör­ler­de ar­ter­yal kan­lan­ma bo­zuk­lu­ğun­da hya­li­ni­zas­yon alan­la­rı mu­ko­id ve yağ­lı tip de­je­ne­ras­yo­na dön­mek­te, pal­pas­yon­la tü­mö­ral lez­yon­lar je­la­ti­nöz kı­vam­da his­se­dil­mek­te­dir. Da­ha ile­ri de­je­ne­ras­yon­lar ise li­ke­fak­si­yon ve kis­tik de­je­ne­ras­yon­la­rın olu­şu­mu­na se­bep ola­bil­mek­te­dir.

Ma­lign De­je­ne­ra­tif De­ği­şik­lik­ler. Sar­ko­ma­töz de­je­ne­ras­yon: Cer­ra­hi ola­rak çı­ka­rı­lan le­iom­yo­ma­la­rda %0.04-0.29’ ora­nın­da sar­ko­ma­töz de­je­ne­ras­yon ge­liş­ti­ği bil­di­ril­miş­tir. Me­no­poz ya­şın­da­ki ka­dın­lar­da gö­rü­len le­iom­yo­ma­lar­da hız­lı bir şe­kil­de bü­yü­me söz ko­nu­su ol­du­ğun­da sar­ko­ma­töz de­je­ne­ras­yon­dan şüp­he­le­nil­me­li­dir. Mik­ros­kop­ta 10 bü­yük bü­yüt­me ala­nın­da l- 4 adet mi­to­za rast­la­nıl­ma­sı ge­li­şen le­iom­yo­ma­lar için do­ğal olup sar­kom adı­na yan­lış ta­nım­la­ma ya­pıl­ma­ma­lı­dır. Myom­lar­da­ki sar­ko­ma­töz de­je­ne­ras­yon­da ya­lan­cı kap­sül al­tın­da­ki iğ hüc­re­le­rin yu­var­lak hüc­re­le­re gö­re oran­la­rı­nın art­mış ol­ma­sı ile dik­ka­ti çek­mek­te­dir. Sar­ko­ma­töz de­je­ne­ras­yo­na uğ­ra­mış myom­lar­da­ki 5 yıl­lık ya­şam sü­re­ci ute­ru­sun ger­çek sar­ko­ma­töz tü­mö­rl­eri­ne gö­re da­ha yük­sek­tir.

SEMP­TOM VE BUL­GU­LAR

Semp­tom­lar

Myom­lar ge­nel­lik­le semp­tom ver­mez­ler. Çok bü­yük öl­çü­le­re ula­şan­la­rı bi­le obez has­ta­lar­da fark edil­me­mek­te­dir. Za­yıf has­ta­lar­da ise ka­rın­da ele ge­len kit­le his­se­dil­me­si, dok­to­ra baş­vu­ru ne­de­ni ola­bi­le­cek ilk semp­tom ola­bi­lir. Semp­tom­lar myom­la­rın sa­yı, bo­yut, şe­kil, lo­ka­li­zas­yon ve has­tanın ge­be­lik du­ru­mu­na gö­re de­ği­şik­lik gös­te­re­bi­lir. Myom­lar, has­ta­la­rın %30-50’sin­de de­ği­şik semp­tom­lar ve­rir­ler.

Anor­mal Uterin Ka­na­ma (AUK). Myom­la­rın en önem­li bul­gu­su­dur. Ge­nel­lik­le şid­det­li ve uza­mış menst­ru­as­yon şek­lin­de­dir. Myom­la­rın dı­şın­da di­ğer (en­do­met­ri­al po­lip, hi­perp­la­zi, kan­ser gi­bi) ne­den­ler ile de mey­da­na ge­le­bi­lir. Pre­menst­ru­el le­ke­len­me­ye sık­ça rast­la­nıl­mak­ta­dır. Has­ta­nın en­dok­rin du­ru­mu ve en­do­met­ri­umu dik­kat­li­ce de­ğer­len­di­ril­me­li­dir. Sub­mu­köz myom­lar­da­ki ka­na­ma, çev­re da­mar­la­rın özel­lik­le ute­rin ven­ler­de­ki dis­tor­si­yon, kon­jes­yon ve nek­roz son­ra­sı üst en­do­met­ri­um­da ge­li­şen ül­se­ras­yon­la­ra bağ­lı ola­rak mey­da­na gel­mek­te­dir. AUK ay­rı­ca ano­vu­las­yon gi­bi en­dok­rin bo­zuk­luk­lar­da ola­bi­lir. Myom orjin­li ka­na­ma­lar sık­lık­la de­mir ek­sik­li­ği ane­mi­si­ne ne­den ol­mak­ta­dır. Aşırı ka­na­ma tü­mö­rün en­do­met­ri­al yü­zey ala­nı­nın bü­yü­me­si ile oran­tı­lı ola­bi­lir. Ute­rin ka­vi­te­nin yü­zey ala­nı yak­la­şık 15 cm2’iken mu­ltip­le myom var­lı­ğın­da 220 cm2’ye ka­dar ar­ta­bil­mek­te­dir. İnt­ra­mu­ral myom­lar ise ute­rus kont­rak­tili­te­si­ni ve en­do­met­ri­umun kan­lan­ma­sı­nı bo­za­rak aşırı ka­na­ma­ya ne­den ola­bil­mek­te­dir.

Ag­rı. Komp­li­kas­yon­suz ute­rin le­iom­yo­ma­lar ge­nel­lik­le ağ­rı­ya se­bep ol­maz­lar. Ute­rin kan do­la­şı­mının tı­kan­ma­sı ve en­fek­si­yo­nu son­ra­sı myom­lar­da özel­lik­le sap­lı myom­ların tor­si­yo­nu, in­fark­tüs ya­da iler­le­miş kır­mı­zı de­je­ne­ras­yo­nu ba­tın alt kad­ra­nın­da has­sa­si­yet ile akut ağrı atak­la­rı ile ka­rak­te­ri­ze akut ba­tın tab­lo­su­nu mey­da­na ge­ti­re­bil­mek­te­dir.Ute­rin ka­vi­te­den va­ji­na­ya sar­kan, int­ra­li­ga­men­ter ge­li­şim gös­te­ren sap­lı myom­lar kom­şu­luk iliş­ki­sin­de ol­du­ğu si­nir­le­re ba­sı ya­pa­rak ka­sık, bel ve alt ekst­re­mi­te­le­re vu­ran ağ­rı­la­rın oluş­ma­sı­na ne­den ol­mak­ta­dır. En­do­met­ri­al ka­vi­te­ye doğ­ru ya­ban­cı ci­sim gi­bi çı­kın­tı ya­pan sub­mu­köz myom­lar­da­ki ağ­rı­nın özel­li­ği ise kramp şek­lin­de­dir. Ba­zı has­ta­lar yıl­lar­ca ağ­rı­sız menst­ru­as­yon gör­dük­le­ri hal­de int­ra­mu­ral myom­la­rın bü­yü­me­si ile dis­me­no­re­den ya­kı­nır­lar.

Ba­sı Be­lir­ti­le­ri. Myom­lar me­sa­ne üze­ri­ne ba­sı ya­pa­rak sık id­ra­ra çık­ma, id­rar yap­ma­da zor­luk ve na­di­ren id­rar akı­şın­da­ki ye­ter­siz­lik gi­bi üri­ner ya­kın­ma­la­rın gö­rül­me­si­ne se­bep ola­bi­lir­ler. Üret­ra­ya olan ba­sı­lar glob ve­zi­ka­le, üre­ter­le­re olan ba­sı ise ön­ce hid­ro­üre­ter, son­ra­sın­da da hid­ro­nef­roz ge­li­şi­mi­ne ne­den ola­cak­tır. Kü­çük pel­vis­te yer alan iri myom­lu ol­gu­lar­da; üre­te­ral obst­rük­si­yon ve de­vi­as­yon­ların sap­ta­na­bil­me­si için özel­lik­le IVP yap­tı­rıl­ma­sı fay­da­lı ol­mak­ta­dır. Rek­tu­ma ba­sı ise te­nezm ve kons­ti­pas­yon gi­bi so­run­la­rı mey­da­na ge­tir­mek­te­dir. Pa­ra­zi­tik tü­mör­ler ise in­tes­ti­nal obst­rük­si­yo­na yol aça­bi­lir­ler. Ser­vi­kal myom­lar va­ji­nal akın­tı, ka­na­ma, dis­pa­ro­ni ve in­fer­ti­li­te­ ne­de­ni ola­bil­mek­te­dir. Pel­vis­te yer alan iri myom­lar ise pel­vik da­mar­la­rın ba­sı­sı son­ra­sın­da pel­vik kon­jes­yon ile alt ekst­re­mi­te­ler­de ödem ve va­ri­köz olu­şum­lar mey­da­na gel­mek­te­dir.

Rep­ro­dük­tif Bo­zuk­luk­lar. Myom­lar tek baş­ına has­ta­la­rın %2- 10’ un­da in­fer­ti­li­te ne­de­ni­dir. Ser­vi­kal myom­lar en­do­ser­vi­kal ka­nal­da ok­lüz­yon, ute­ru­sun kor­ne­al böl­ge­sin­de yer­le­şen iri int­ra­mu­ral myom­lar tu­ba­nın in­ters­tis­yel kıs­mını ka­pa­ta­rak sperm­le­rin tu­ba­ya ula­şı­mını ön­le­ye­rek ya­da fer­ti­li­ze ovu­mun tu­bal trans­port ve en­do­met­ri­um­da­ki in­cel­me ve de­ği­şim­ler ne­de­ni ile embr­yo­nun en­do­met­ri­uma te­mas yü­ze­yi­nin bo­zul­ma­sı, imp­lan­tas­yon zor­luk­la­rı gi­bi ne­den­ler in­fer­ti­li­te­ye yol aça­cak­tır. Sub­mu­köz myom­la­r­da­ki ka­na­ma­lar­da imp­lan­tas­yon yerinde kö­tü te­mas yü­ze­yi oluş­tu­ra­rak abor­tus­la­ra ya­da ge­be­lik­le­rin ter­me ula­şa­ma­dan pre­ma­tür ey­lem ile son­lan­ma­sı­na se­bep olur­lar. Myo­mek­to­mi­ler­den son­ra ise spon­tan abor­tus in­si­da­nsı or­ta­la­ma %40’lar­dan %20’le­re in­mek­te­dir.

Bul­gu­lar

Ab­do­mi­nal Mu­aye­ne Bul­gu­la­rı. Ute­rin le­iom­yo­ma­lar ka­rın du­varı­na doğ­ru no­dü­ler ve dü­zen­siz çı­kın­tı oluş­tur­duk­la­rın­dan pal­pas­yon­la his­se­di­le­bi­lir­ler. Le­iom­yom­lar ge­nel­lik­le pal­pas­yon­da sert, yu­mu­şak ve­ya ödem, sar­kom, ge­be­lik ve­ya de­je­ne­ra­tif de­ği­şik­lik­le­rin var­lı­ğın­da ise has­ta­da has­sa­si­ye­te se­bep ol­mak­ta­dır.

Pel­vik Mu­aye­ne Bul­gu­lar. Ute­ru­sun dış yü­zü myom­ların bü­yük­lü­ğü ve sa­yı­la­rı ile iliş­ki­li ola­rak dü­zen­siz ve asi­met­rik ola­rak his­se­di­lir. Es­ki bir inf­la­ma­tu­ar has­ta­lı­ğın iz­le­ri ol­ma­dık­ça ute­rus mo­bil ola­rak his­se­di­lir.

a. Sub­se­röz myom­lar ute­ru­sun kor­pu­sun­dan çok fark­lı ve ser­best ola­rak al­gı­la­nır.

b. İnt­ra­mu­ral myom­lar: Ge­nel­lik­le ute­ru­sun si­met­rik ola­rak bü­yü­me­si­ne ne­den olur­lar. Bi­ma­nu­el mu­aye­ne­de ute­rus sert kı­vam­da his­se­di­lir.

c. Sub­mu­köz myo­mu olan ol­gu­lar­da ute­rus bü­yü­me­si ge­nel­lik­le si­met­rik­tir. Pel­vik mu­aye­ne ile kü­çük sub­mu­köz myom­lar sap­ta­na­maz­lar­sa da di­la­tas­yon ve kü­re­taj (D&C) iş­le­min­de kü­re­tin en­do­met­ri­um du­va­rın­da “at­la­ma his­si” ver­me­si ile ve­ya ka­vi­te­nin dü­zen­siz ol­du­ğu­nun al­gı­lan­ma­sıy­la sap­ta­na­bi­lir­ler. Sap­lı sub­mu­köz myom­lar ser­vi­kal ka­na­la doğ­ru ge­li­şim gös­te­re­bi­lir­ler. Spe­ku­lum mu­aye­ne­sin­de gö­rü­le­rek, bi­ma­nu­el mu­aye­ne­de te­sa­dü­fen kit­le­nin pal­pe edil­me­si ve­ya ser­vi­kal os­ta­ki di­la­tas­yo­nun sap­tan­ma­sı ile ta­nı ko­nu­la­bi­lir.

d. Ser­vi­kal myom­lar: Spe­ku­lum mu­aye­ne­si sı­ra­sın­da di­rekt gö­rü­le­bi­lir ve bi­ma­nu­el mu­aye­ne­de sert ve iri ola­rak pal­pe edi­le­bi­lir­ler.

La­bo­ra­tu­var Bul­gu­la­rı. Dü­zen­siz ve aşın ute­rin ka­na­ma­lar so­nu­cun­da se­rum de­mi­rin­de­ki ka­yıp­lar de­mir yet­mez­li­ği ane­mi­si­nin oluş­ma­sı­na se­bep ol­du­ğu gi­bi yük­sel­miş erit­ro­po­etin de­ğer­le­ri, ay­rı­ca myom­lar­da akut de­je­ne­ras­yon ve en­fek­si­yon gö­rül­dü­ğünde ateş-lö­ko­si­toz, art­mış se­di­man­tas­yon hı­zı da ra­por edil­mek­te­dir.

ÖZEL TA­NI YÖN­TEM­LE­Rİ

Ult­ra­so­nog­ra­fi

Pel­vik ve trans­va­ji­nal uy­gu­la­nan ult­ra­son yön­te­mi ile myom­lar ute­rus­tan fark­lı eko­je­ni­te­lerde sap­ta­nır. Ay­rı­ca bu yön­tem­le myom­la­rın ute­rus ve pel­vis­te­ki lo­ka­li­zas­yon ve bo­yut­la­rını be­lir­le­mek müm­kün ola­bil­di­ği gi­bi bir­lik­te­ki ge­be­li­ğin var­lı­ğı­nı da tes­pit et­me avan­ta­jını da sağ­la­mak­ta­dır.

Rad­yo­lo­jik Bul­gu­lar

Di­rekt Gra­fi Bul­gu­la­rı. Bü­yük tü­mör­ler alt ab­do­men ve pel­vi­se lo­ka­li­ze di­rekt gra­fi­ler ile yu­mu­şak do­ku dan­si­te­sin­de gö­rü­nüm ve­rir­ken kal­si­fik de­je­ne­ras­yo­nun ol­du­ğu myom­lar ise da­ha be­lir­gin gö­rün­tü ve­rir­ler.

IVP. Pel­vik mu­aye­ne­de pel­vi­si dol­du­ran iri tü­mör­ler­de böb­rek­le­rin, üre­ter­le­rin ve me­sa­ne­nin du­ru­mu­nu ve ge­ni­to­üri­ner ano­ma­li­le­ri de­ğer­len­di­re­bil­mek için ge­rek­li­dir.

His­le­ro­sal­pin­gog­ra­fi. En­do­met­ri­al ka­vi­te­ye doğ­ru ge­li­şim gös­te­ren sub­mu­köz myom­lar, his­te­ro­sal­pin­gog­ra­fi­de; ute­rin ka­vi­te­de dü­zen­siz­lik ve dol­ma de­fek­ti şek­lin­de­ki gö­rün­tü­ler ile ta­nım­lan­mak­ta­dır.

Bilgisayarlı Tomografi. Myomların lokalizasyon, sayı, boyut ve dejenerasyonlarını belirlemek için kullanılabilir.

Nük­le­er Man­ye­tik Re­zo­nans Gö­rün­tü­le­me. Nul­li­par ka­dın­lar ile be­kar adö­le­san­lar­da­ki cer­ra­hi te­da­vi pla­nı ya­pıl­ma­sı ve me­di­kal ta­da­vi­ye alı­nan ce­va­bın mo­ni­to­ri­zas­yo­nun­da ya­rar­la­nıl­mak­ta­dır.Ay­rı­ca nük­le­er man­ye­tik re­zo­nans gö­rün­tü­le­me yön­te­mi; myom­la­rın lo­ka­li­zas­yon, sa­yı, bo­yut ve de­je­ne­ras­yo­nunun (hya­lin, kis­tik, yağ­lı ve kır­mı­zı) de­re­ce­si­ni sap­ta­mak, ji­ne­ko­lo­jik ve non­ji­ne­ko­lo­jik has­ta­lık­la­rı ayırd et­mek için yük­sek ma­li­yet­le­ri­ne rağ­men kul­la­nıl­ma­la­rı ge­rek­mek­te­dir.

Di­la­tas­yon ve Kü­re­taj

Me­no­met­ro­ra­ji, hi­per­me­no­re­li has­ta­lar ile pel­vik mu­aye­ne­de sap­ta­na­ma­yan sub­mu­köz myom­ların ve di­ğer (en­do­met­ri­al hi­perp­la­zi, po­lip ve kan­ser) pa­to­lo­ji­le­rin ayırt edi­ci ta­nı­sı için ya­rar­lı bir yön­tem­dir.

His­te­ros­ko­pi

Ute­rin ka­vi­te­ye doğ­ru ge­li­şim gös­te­ren sub­mu­köz myom­lar­da ayırt edi­ci ta­nı ve his­te­ros­ko­pik cer­ra­hi te­da­vi amaç­lı ola­rak da kul­la­nıl­mak­ta­dır.

La­pa­ros­ko­pi

Sık­lık­la pel­vik kit­le­le­rin de­ğer­len­di­ril­me­sin­de ge­rek­li ol­ma­dı­ğı hal­de la­pa­ro­to­mi plan­la­nan in­fer­til has­ta­lar­da­ki myom­ların ger­çek bo­yut ve lo­ka­li­zas­yon­lanm sap­ta­mak, ay­nı se­ans­ta da çe­şit­li cer­ra­hi te­da­vi­ler için kul­la­nıl­mak­ta­dır.

AYI­RI­CI TA­NI

Myom­lar en sık ge­be­lik­le ka­rı­şır­lar. An­cak ge­be­lik­te ute­rus yu­mu­şak­tır ve has­ta­da adet rö­ta­rı var­dır. Ay­rı­ca ge­be­lik son­ra­sı su­bin­vo­lüs­yon, ad­nek­si­el kit­le­ler, ova­ri­an tü­mör­ler, en­do­met­ri­oma, ute­rin sar­kom ve kar­si­nom­lar­la ayın­cı ta­nı ya­pıl­ma­lı­dır. Bar­sak­lar­la olan ad­hez­yon­lar, gast­ro­in­tes­ti­nal sis­tem, ge­ni­to­üri­ner sis­tem­de­ki ba­zı has­ta­lık­lar ­da myom­lar­la ka­rı­şa­bi­lir. Myom­lu bir ute­rus için­de fe­tus ve tro­fob­las­tik has­ta­lık­lar ­da ola­bi­le­ce­ğin­den ge­be­lik tes­ti ve dop­pler ult­ra­so­nog­ra­fi ­de ya­pıl­ma­lı­dır.

GE­BE­LİK VE MYOM

Ge­be­lik sı­ra­sın­da myom­lar­da ge­nel­lik­le bü­yü­me göz­len­mek­te­dir. Ge­be­lik­te se­ri ola­rak uy­gu­la­nan ult­ra­so­nog­ra­fi­ler ile myom­ların lo­ka­li­zas­yon ve bü­yük­lük­le­ri be­lir­le­ne­rek, pla­sen­tay­la iliş­ki­si ol­ma­yan uy­gun ol­gu­la­ra iz­le­yi­ci yak­la­şı­mın ya­rar­lı ola­ca­ğı bil­di­ril­mek­te­dir. Ge­be­lik­te le­iom­yom­ların yük­sek er­ken abor­tus risk ve oranına se­bep ol­du­ğu id­di­ala­rı var­sa da açık şe­kil­de gös­te­ri­le­me­miş­tir. Özel­lik­le 2. ve 3. tri­mes­ter­de göz­le­nen bu bü­yü­me mey­da­na ge­len ödem, he­mo­ra­ji ve­ya de­je­ne­ra­tif de­ği­şik­lik­le­re bağ­lı ol­mak­ta­dır. Ge­be­lik­te en çok kır­mı­zı de­je­na­ras­yon ol­mak­ta­dır. Bu­nun so­nu­cu ola­rak ge­be­le­rde ab­do­mi­nal ağ­rı ve lo­ka­li­ze ger­gin­lik or­ta­ya çık­mak­ta ve ek ola­rak bu­lan­tı, kus­ma, ha­fif de­re­ce­de ateş ar­tı­şı ve lö­ko­si­toz sap­ta­na­bi­lir. Le­iom­yom ve ge­be­lik bir­lik­te­li­ğin­de­ki ab­do­mi­nal ağ­rı­la­rın de­je­ne­ra­tif de­ği­şik­lik­le­re bağ­lı ol­du­ğu bil­di­ril­mek­te­dir. Ay­rı­ca ge­be­lik­te dev bo­yut­la­ra ula­şan myon­la­rın Fe­tal Komp­res­yon Send­ro­mu­na se­bep ol­du­ğu­ da açık­lan­mış­tır. Li­te­ra­tür­de ge­be­lik­te­ki kır­mı­zı de­je­ne­ras­yo­nun ute­ru­sun per­fo­ras­yo­nu­na se­bep ol­du­ğu­nu bil­di­ren ol­gu su­num­la­rı da ra­por edil­miş­tir. Myom sağ ili­ac alan­da yer­le­şim gös­ter­di­ğin­de bu tab­lo akut apen­di­si­tis ile karı­şa­bil­mek­te­dir. Ya­tak is­ti­ra­ha­ti ve opi­oid anal­je­zik­ler ile ge­nel­lik­le kli­nik iyi­leş­me sağ­lan­mak­ta­dır, ağrı kri­zi bu te­da­vi­ye ba­şa­rı­lı ce­vap ve­rir­se bu ge­be­ler­de ge­nel­lik­le ter­me ka­dar prob­lem çık­ma­dı­ğı tak­dir­de cer­ra­hi gi­ri­şim­de bu­lu­nul­ma­ma­sı dü­şü­nül­mek­te­dir. Semp­tom­la­rın çok şid­det­li ol­ma­sı du­ru­mun­da ise ge­be­le­re acil cer­ra­hi uy­gu­la­ma ya­pıl­mak­ta­dır.

Do­ğum sı­ra­sın­da, myom­lar ute­rin inversiyon, fe­tal pre­zan­tas­yon ano­ma­li­le­ri­ne ve do­ğum ka­nal­mın tı­kan­ma­sı­na ne­den ola­bi­lir­ler. Ge­nel ola­rak myom ser­vi­kal ve isth­mik böl­ge­de im­mo­bil ol­ma­dı­ğı sü­re­ce va­ji­nal do­ğum ola­bil­mek­te­dir. Ge­be­lik­te; myom­lar ute­rin alt seg­ment­te lo­ka­li­zas­yon gös­ter­di­ğin­de, sa­yı­ları çok ve­ya dev bo­yut­lar­da ol­duk­lann­da fe­tal ma­lp­re­zan­tas­yon­la do­ğum ey­le­mi­ni en­gel­le­me ya da ute­rin tor­si­yo­na se­bep ola­bi­le­cek­le­ri için acil se­zar­yen ve bu ara­da da myo­mek­to­mi uy­gu­lan­mak­ta­dır. Do­ğum son­ra­sı ute­rin kont­rak­ti­bi­li­te et­ki­le­ne­bi­le­ce­ğin­den do­la­yı post­par­tum ka­na­ma ko­nu­sun­da dik­kat­li olun­ma­lı­dır. Post­par­tum ka­na­ma­ları ön­le­mek için kul­la­nı­lan ute­ro­to­nik­le­rin, myom­lar­da in­fark­tüs­le­re se­bep ol­ma­ma­sı için dik­kat­li doz­lar­da kul­la­nıl­ma­lı­dır.

TE­DA­Vİ

De­ği­şik te­da­vi se­çe­nek­le­ri has­ta­nın ya­şı, pa­ri­te­si, ge­be­lik du­ru­mu, be­bek bek­len­ti­si, ge­nel sağ­lık du­ru­mu, myo­mun bü­yük­lük ve lo­ka­li­zas­yonu, semp­tom ve komp­li­kas­yon­ları­na gö­re uy­gu­la­nır.

Te­da­vi­de ön­ce­lik­le has­ta­nın ge­nel sağ­lık du­ru­mu­nun dü­zel­til­me­si­ne ça­lı­şıl­ma­lı­dır. Kro­nik kan kay­bı­na bağ­lı ola­rak ge­li­şen ane­mi te­da­vi edil­me­li­dir.

İz­lem

Semp­tom ver­me­yen, kü­çük bo­yut­lar­da olan myom­lar dü­zen­li ola­rak 3-6 ay­lık ara­lık­lar­la ta­kip edi­le­bi­lir­ler. Bu du­rum­da has­ta ile­ri­de kar­şı­la­şa­bi­le­ce­ği semp­tom­lar açı­sın­dan bil­gi­len­di­ril­me­li ve myo­mun bo­yut ve lo­ka­li­zas­yo­nu hak­kın­da ka­yıt tu­tul­ma­lı­dır.

Cer­ra­hi Te­da­vi

Cer­ra­hi Te­da­vi En­di­kas­yon­la­rı

Anor­mal Ute­rin Ka­na­ma

Tedavi edilemeyen anormal uterin kanama en sık cerrahi endikasyonudur. 35 yaş üstü kadınlarda cerrahi öncesi ayırt edici amaçlı probe küretaj yapılması yararlıdır.

Ağ­rı

Dis­me­no­re, dis­pa­ro­nia ve ka­rın alt kad­ra­nın­da ba­sı his­si gi­bi kro­nik ağrı ne­de­ni ola­bi­le­ce­ği gi­bi myom­lar­da­ki tor­si­on, de­je­ne­ras­yon ve in­farkt­lar akut ağ­rı ne­de­ni de ola­bi­lir.

Üri­ner Semp­tom­lar

Acil, sık id­rar yap­ma, akut üri­ner re­tan­si­yon, hid­ro­üre­ter, hid­ro­nef­roz.

Bü­yü­me

Pre­me­no­po­zal dö­nem­de myom­da or­ta­ya çı­kan hız­lı bü­yü­me ve­ya post­me­no­po­zal dö­nem­de­ki her­han­gi bir bü­yü­me.

İn­fer­ti­li­te

Myom­lu has­ta­la­rın çok bü­yük bir bö­lü­mü nor­mal ge­be ka­lıp sağ­lık­lı bir ge­be­lik ge­çi­re­bi­lir­ler. %2- 10 ka­dar in­fer­til kadın­da tek anor­mal bul­gu ola­rak myom tes­pit edil­mek­te­dir. Myom­ların fer­ti­li­te­yi et­ki­le­yip et­ki­le­me­dik­le­ri açık ola­rak bi­lin­me­mek­le be­ra­ber myom­ların myo­mek­to­mi ile alın­ma­sı­nın ol­gu­la­rın kon­sep­si­yon şan­sını ar­tır­dı­ğı ile­ri sü­rül­mek­te­dir.

Myom Bo­yu­tu

10- 12 ge­be­lik haf­ta­sı bü­yük­lü­ğü­ne ulaş­mış, ser­vi­kal ve­ya isth­mik yer­le­şim­li ise 5 cm’den bü­yük myom­lar­da cer­ra­hi te­da­vi ge­rek­li­dir.

1. His­le­rek­to­mi: Fer­ti­li­te­si­ni ta­mam­la­mış olan has­ta­lar­da ter­cih edil­me­li­dir. Ab­do­mi­nal ve­ya va­ji­nal his­te­rek­to­mi ya­pı­la­bi­lir. Va­ji­nal his­te­rek­to­mi­de ute­ru­sun mo­bil ol­ma­sı önem­li­dir. Ute­rus ağır­lı­ğı 280 gram­dan az olan le­iom­yo­ma, ade­nom­yo­zis, anor­mal ute­rin ka­na­ma, ve pro­lap­sus­lu ol­gu­lar­da his­te­rek­to­mi so­nuç­la­rı ateş ve en­fek­si­yon ile has­ta­ne­de ka­lış sü­re­si açı­sın­dan de­ğer­len­di­ril­di­ğin­de va­ji­nal his­te­rek­to­mi­nin ab­do­mi­nal his­te­rek­to­mi ve la­pa­ros­ko­pik yar­dım­lı va­ji­nal his­te­rek­to­mi­ye gö­re da­ha uy­gun ol­du­ğu bil­di­ril­mek­te­dir.

2. Ab­do­mi­nal Myo­mek­to­mi. Ço­cuk sayısını ta­mam­la­ma­mış, genç has­ta­lar­da ter­cih edil­mek­te­dir. Myom bo­yu­tu, lo­ka­li­zas­yo­nu ve­ya ek pel­vik pa­to­lo­ji­le­re bağ­lı ola­rak bu her za­man müm­kün ol­ma­ya­bi­lir do­la­yı­sıy­la has­ta­ya söz ve­ril­me­me­li, ka­rar ope­ras­yon sı­ra­sın­da ve­ril­me­li­dir. La­pa­ro­to­mi sı­ra­sın­da ka­na­ma­yı azalt­mak ama­cıy­la ute­rin da­mar­la­ra alt ute­rin seg­ment hi­za­sın­da tur­ni­ke ko­yul­ma­lı, ute­rin in­siz­yon pla­nı iyi ya­pıl­ma­lı ve an­te­ri­or or­ta hat tek in­siz­yon ter­cih edil­me­li­dir.

3. Va­ji­nal Myo­mek­to­mi. Va­je­ne doğ­muş sap­lı sub­mu­köz myom­lar­da ya­pı­la­bi­lir. Tü­mör in­fek­te ve nek­ro­tik ise va­ji­nal his­te­rek­to­mi ter­cih edil­me­li­dir.

4. La­pa­ros­ko­pik Myo­mek­to­mi (LM). Da­ha az kan kay­bı, pos­to­pe­ra­tif da­ha az adez­yon ge­li­şi­mi ve nor­mal ute­rin ana­to­mi­yi boz­ma­dan ko­ru­ya­bil­me özel­lik­le­rin­den do­la­yı la­pa­ro­to­mi­ye ter­cih edil­mek­te­dir. LM’de de­ne­yim­li cer­rah ve en­dos­ko­pik sü­tür­le­re ge­rek­si­nim var­dır. LM elek­tif bir cer­ra­hi yön­tem olup int­ra­mu­ral myom­la­rın 5cm’den kü­çük sa­yı­la­rı­nın da 3’ten az ol­ma­sı ge­rek­li­dir. Açık­la­nan ko­şul­la­rın dı­şın­da la­pa­ro­to­mi ter­cih edil­mek­te­dir. Bu ope­ras­yo­nu ge­çi­ren ol­gu­la­rın ge­be­lik­le­rin­de özel­lik­le 34.ge­be­lik haf­ta­sın­dan son­ra ute­rin rüp­tür­le­rin mey­da­na gel­di­ği li­te­ra­tür­de bil­di­ril­mek­te­dir.

5. La­pa­ros­ko­pik Le­iom­yo­ma Ko­agülas­yo­nu (myo­li­zıs). İlk kez 1986 yılın­da Al­man­ya’da ge­liş­ti­ril­miş,1990’dan iti­ba­ren ABD’de kul­la­nıl­ma­ya baş­la­nıl­mış uy­gu­la­ma so­nuç­la­rı li­te­ra­tü­re 1992’den iti­ba­ren ra­por edil­mek­te­dir. La­pa­ros­ko­pik myo­li­zis iş­le­mi sı­ra­sın­da le­iom­yo­ma­la­rın vas­kü­ler des­te­ği bo­zu­la­rak stro­mal ha­sar mey­da­na ge­ti­ri­le­rek et­ki­li olun­mak­ta­dır. Bu iş­lem­den ön­ce has­ta­la­ra myom bo­yut­la­rını kü­çült­mek için 3 ay GnRHa (Leuprolide ace­ta­te de­pot 3.75mg ve­ya Goserelin de­pot 3.6mg) te­da­vi­si ve­ril­mek­te­dir.

6. La­pa­ros­ko­pi Yar­dım­lı Va­ji­nal His­te­rek­to­mi. On­dört haf­ta­lık ge­be­lik bo­yu­tun­da­ki iri myom­lar­da va­ji­nal his­te­rek­to­mi­de mor­sel­las­yon sı­ra­sın­da in­fun­di­bu­lo pel­vik li­ga­ment içer­sin­de­ki da­mar­la­rın kont­rol­lü sü­tü­ras­yon ve kes­me iş­lem­le­rin­de la­pa­ros­ko­pi­den ya­rar­la­nıl­mak­ta ay­rı­ca ke­sin va­ji­nal his­te­rek­to­mi kont­ren­di­kas­yon­lu (da­ha ön­ce pel­vik cer­ra­hi ve se­zar­yen ge­çi­ren, en­do­met­ri­osis, sı­nır­lı ge­ni­tal or­gan mo­bi­li­te­sin­de, şüp­he­li ad­nek­si­yel pa­to­lo­ji­ler­de, be­lir­gin ute­rin bü­yük­lük­le­rin­de) ol­gu­la­rın ope­ras­yon­ların­da uy­gu­lan­mak­ta­dır. La­pa­ros­ko­pi yar­dım­lı va­ji­nal his­te­rek­to­mi­de sup­ra­ser­vi­kal am­pu­tas­yon son­ra­sı ute­rin spe­si­men va­jen­den çı­ka­rıl­mak­ta­dır.

7. His­te­ros­ko­pik En­do­met­ri­al Ab­las­yon/Re­zek­si­yon. En­do­met­ri­uma ge­li­şim gös­te­ren se­çil­miş kü­çük sub­mu­köz myom­lar­da trans ser­vi­kal myo­ma ko­agü­las­yo­nu (myo­li­zis) ve re­zek­si­yo­nu şek­lin­de uy­gu­lan­mak­ta­dır. Lo­kal anes­te­zi ko­şul­ların­da uy­gu­la­nan en­do­met­ri­al ab­las­yon sı­ra­sın­da mi­ni­mal ka­na­ma­la­ra se­bep ol­ma avan­ta­jı ya­nın­da has­ta­la­rın menst­rü­el ka­na­ma­la­rı­nın dü­zel­me­si ile he­mog­lo­bin dü­zey­le­rin­de önem­li ar­tış­lar gö­rül­mek­te­dir. Bu ope­ras­yon­lar, his­te­rek­to­mi­ye ge­rek­si­ni­mi de çok azalt­mış­tır. Bu ope­ras­yo­nu ya­pa­cak cer­ra­hın, çok spe­si­fik tek­nik özel­lik­le­ri olan his­te­ros­ko­pik cer­ra­hi ge­reç­le­rini kul­la­na­bi­le­cek be­ce­ri ve de­ne­yi­me sa­hip ol­ma­sı la­zım­dır.

Me­di­kal Te­da­vi

GnRH Ago­nist Ano­log­la­rı. Hi­po­est­ro­je­ne­mi mey­da­na ge­ti­re­rek bü­yük ha­cim­li myom kit­le­sin­de %40-60 ora­nın­da kü­çül­me­ye ne­den olur­lar. Hi­po­est­ro­je­ne­mi­ye bağ­lı ola­rak sı­cak bas­ma­sı ve os­te­opo­roz gi­bi prob­lem­ler or­ta­ya çı­kar. Pa­halı bir te­da­vi olup ara ve­ril­dik­ten son­ra myom­da ye­ni­den bü­yü­me ol­mak­ta­dır. His­te­ros­ko­pik re­zek­tos­ko­pik cer­ra­hi, la­pa­ros­ko­pik myo­mek­to­mi, la­pa­ros­ko­pik le­iom­yo­ma ko­agü­las­yo­nu (myo­li­zis), la­pa­ros­ko­pik yar­dım­lı vaj­inal his­te­rek­to­mi ön­ce­si myom bo­yu­tu­nu kü­çült­mek ama­cı ve la­pa­ro­to­mi için tıb­bi kont­ren­di­kas­yo­nu olan has­ta­lar­da ter­cih edi­le­bi­lir.

Hor­mo­nal Te­da­vi. Pro­ges­te­ron gi­bi ilaç­lar myom üze­ri­ne di­rekt et­ki­den çok semp­tom­la­rı kont­rol al­tı­na al­mak ama­cıy­la pal­ya­tif ola­rak kul­la­nıl­mak­ta­dır.

Gest­ri­no­ne Te­da­vi­si. An­ti­est­ro­jen ve an­tip­ro­ges­te­ron olan gest­ri­no­ne bü­yük ha­cim­li (218.7-2920 cm3) myom­lann te­da­vi­sin­de yük­sek doz­da (Haf­ta­da 3 kez gün­de 2X2.5mg) 6 ay ile l yıl sü­re ile kul­la­nıl­dı­ğın­da or­ta­la­ma %50-60 oranın­da kü­çül­me mey­da­na gel­di­ği bil­di­ril­mek­te­dir. İla­cı kul­la­nan­lar­da ge­çi­ci se­bo­re, ak­ne, si­nir­li­lik ha­li, myal­ji, art­ral­ji, ses kı­sık­lığı, ha­fif hir­su­tizm ve ki­lo al­ma gö­rül­müş­tür. İla­cın böb­rek ve ka­ra­ci­ğer fonk­si­yon­la­rı üze­ri­ne olum­suz yan et­ki­si­nin gö­rül­me­di­ği bil­di­ril­miş­tir.

Ute­rin Fib­ro­id Em­bo­li­zas­yonu. Sağ fe­mo­ral ar­ter­den lo­kal anes­te­zi al­tın­da gi­ri­le­rek sol kom­mon ili­ak ar­ter, sol in­ter­nal ili­ak ar­ter, an­te­ri­or dal ve da­ha son­ra­da a. Ute­ri­na di­ji­tal subst­rac­ti­on ar­te­ri­og­rafi al­tın­da se­lek­tif ola­rak myo­mu bes­le­yen dal­lar po­li­vi­nil al­kol de­ri­ve­si ve­ya je­la­tin sün­ger par­ti­kül­le­ri ara­cı­lı­ğı ile em­bo­li­ze edil­mek­te­dir (Şe­kil 2). Ay­nı iş­lem sağla. ute­ri­na için tek­rar­lan­mak­ta­dır. İş­le­min ge­nel anes­te­zi ge­rek­tir­me­me­si, has­ta­nın ope­ras­yon­dan 6 sa­at son­ra ta­bur­cu edi­le­bil­me­si, ab­do­men açıl­ma­dı­ğı için pel­vik adez­yon­la­ra ne­den ol­ma­ma­sı gi­bi avan­taj­la­rı bu­lun­mak­ta­dır. Ama uzun sü­re­li te­da­vi so­nuç­la­rı he­nüz mev­cut de­ğil­dir.

ADE­NOM­YO­ZİS
En­do­met­ri­al stro­ma ve gland­lann myo­met­ri­umun için­de bu­lun­ma­sı­nı ifa­de eden pa­to­lo­ji bul­gu­su­dur. Et­yo­lo­ji­si bi­lin­me­mek­te­dir. Ge­nel­lik­le 30 yaş üs­tü, mu­lti­par ka­dın­lar­da or­ta­ya çık­mak­ta­dır. Sık­lı­ğı his­te­rek­to­mi ma­ter­yal­le­rin­de %8-40 ara­sın­da de­ğiş­mek­te­dir.

Pa­to­lo­ji

Ute­rus du­vann­da ade­nom­yo­zi­se bağ­lı ola­rak da­ha sık­lık­la dif­füz olan ka­lın­laş­ma göz­le­nir. Da­ha çok ute­rus ar­ka du­varın­da sap­tan­mak­ta­dır. Ute­rus ke­sil­di­ği za­man ke­sit yü­ze­yi­nin dı­şa­rı doğ­ru ka­bar­dı­ğı, gra­nü­ler bir gö­rü­nüm ve kü­çük sarı, kah­ve­ren­gi renk­li, kan ve­ya sı­vı içe­ren kis­tik ya­pı­lar ol­du­ğu göz­le­nir. Mik­ros­ko­pik ola­rak en­do­met­ri­al ada­cık­ların myo­met­ri­um içi­ne da­ğıl­dı­ğı gö­rü­lür. En­do­met­ri­al ada­cık­la­rın et­ra­fın­da ge­nel­lik­le myo­met­ri­al hi­pert­ro­fi ve hi­perp­la­zi sap­ta­nır. Ek­to­pik en­do­met­ri­al do­ku nor­mal en­do­met­ri­um gi­bi sik­lik de­ği­şik­lik­ler gös­te­re­bi­lir ama hor­mo­nal uyarıya ya­nıt fark­lı ol­du­ğun­dan do­la­yı ay­nı has­ta­da bi­le ay­rı odak­lar­da fark­lı his­to­lo­jik ya­pı göz­le­ne­bi­lir.

Kli­nik Bul­gu­lar

Ade­nom­yo­zis ol­gu­la­rı­nın %70’i semp­tom ve­rir­ken %30 ol­gu ras­lan­tı­sal ola­rak his­te­rek­to­mi ma­ter­ya­lin­de sap­ta­nır. %50 ol­gu­da hi­per­me­no­re, %30 ol­gu­da gi­de­rek ar­tan dis­me­no­re mev­cut­tur. %20 ol­gu­da her iki semp­tom bir ara­da sap­ta­nır. Hi­per­me­no­re myo­met­ri­al kont­rak­ti­li­te­nin ve ute­ru­sun ve­nöz dö­nü­şü­nün bo­zul­mas­ına, dis­me­no­re ise mest­ru­as­yon sı­ra­sın­da ade­nom­yo­zis odak­la­rı içi­ne ka­na­ma­ya bağ­lan­mak­ta­dır.

Ute­rus pel­vik mu­aye­ne­de nor­mal­den bü­yük, yu­mu­şak ve özel­lik­le pre­menst­ru­el dö­nem­de has­sas ola­rak pal­pe edi­lir.

Ta­nı

Ult­ra­so­nog­ra­fi: Özel­lik­le ute­rus ar­ka du­var­da ka­lın­laş­ma ve kis­tik ya­pı­ların gö­rül­me­si uyarıcı ola­bi­lir.

Nük­le­er man­ye­tik re­zo­nans gö­rün­tü­le­me: Ta­nı­da yar­dım­cı ama pa­halı bir yön­tem­dir.

Gö­rün­tü­le­me yön­tem­le­ri­nin ve la­bo­ra­tu­ar test­le­ri­nin pek bir öne­mi yok­tur. En önem­li ba­sa­mak şüp­he­len­mek­tir.

Ayı­rı­cı ta­nı

Ge­be­lik, myo­ma ute­ri, en­do­met­ri­al kan­ser, en­do­me­ri­al po­lip, en­do­met­ri­ozis, pel­vik kon­jes­yon send­ro­mu (Tay­lor Send­ro­mu).

Te­da­vi

Semp­tom­la­rı kont­rol alt­ına al­mak ama­cıy­la oral kont­ra­sep­tif­ler ve anal­je­zik­ler kul­la­nıl­mak­ta­dır. Ço­ğu has­ta­da bu te­da­vi ye­ter­li so­nuç ver­mez. Özel­lik­le pre­me­no­po­zal do­nem­de­ki has­ta­lar­da me­no­po­za dek za­man ka­zan­mak ama­cıy­la ya­rar­lı ola­bi­lir.

Esas ve ke­sin olan te­da­vi his­te­rek­to­mi­dir.

EN­DO­MET­Rİ­AL PO­LİP­LER

En­do­met­ri­um yü­ze­yin­den ute­rin ka­vi­te­ye ve­ya uza­ğa çı­kın­tı gös­te­ren çe­şit­li bü­yük­lük­ler­de tek ve­ya mul­tip­le do­ku kit­le­si için kul­la­nı­lan bir te­rim­dir. Gross ola­rak po­lip­ler yu­var­lak ve­ya si­lin­di­rik şe­kil­de olup en­do­met­ri­al do­ku­ya pe­din­kül­le (in­ce bir sap­la) ve­ya se­sil (ge­niş ta­ban­lı) ola­rak bağ­lı ola­bi­lir. Bo­yu­tları 1-2mm çap­tan bü­tün en­do­met­ri­al ka­vi­te­yi dol­du­ran ve ute­rin ka­vi­te­yi ge­niş­le­ten bü­yük­lük­ler­de ol­mak­ta­dır. Po­lip­le­rin ço­ğun­lu­ğu fun­dal böl­ge­den kö­ken alıp aşa­ğı doğ­ru uza­nım gös­te­rir­ler. En­der ola­rak en­do­met­ri­al po­lip­ler eks­te­rnal ser­vi­kal os’tan dı­şa­rı çı­ka­bi­lir, hat­ta sey­rek ola­rak da va­ji­nal int­r­oi­tus’a ka­dar uza­na­bi­lir­ler. En­do­met­ri­al po­lip­ler çok na­di­ren ma­lign trans­for­mas­yon gös­te­rir. Ya­pı­lan post­mor­tem in­ce­le­me­ler­de %10 ute­rus­ta po­lip tes­pi­ti ya­pıl­mış­tır. En­do­met­ri­al po­lip­le­rin his­to­ge­ne­zi tam ola­rak açık­la­na­ma­mış­tır. Ba­zal ta­ba­ka ile bir­lik­te menst­rü­el dö­kül­me es­na­sın­da in si­tu ola­rak ka­lan en­do­met­ri­umun ce­vap­sız böl­ge­le­ri po­lip ni­du­su gö­re­vi ya­pa­bi­lir. His­to­lo­jik ola­rak ça­lı­şı­lan çok kü­çük po­lip­ler da­hi olu­şum me­ka­niz­ma­sı ile il­gi­li ka­bul edi­le­bi­lir ipuç­la­rı ver­me­miş­tir. En­do­met­ri­al po­lip­le­rin ge­li­şi­mi üze­ri­ne öst­ro­jen ve pro­ges­te­ron hor­mo­nu­nun et­ki­le­ri bi­lin­me­mek­te­dir. En­do­met­ri­al po­lip­ler ge­nel­lik­le semp­tom­suz­dur­lar. En­do­met­ri­al po­lip­le­ri ute­rus le­iom­yo­ma ve en­do­met­ri­al hi­perp­la­zi ile il­gi­li semp­tom­lar­dan fark­lı ola­rak be­lir­le­mek güç­tür. En­do­met­ri­al po­lip­ler in­ter­menst­rü­el, dü­zen­siz ka­na­ma ve me­no­ra­ji­nin ne­de­ni­dir. Spe­si­fik ol­ma­yan anor­mal ute­rin ka­na­ma­lar kli­nik tab­lo­nun semp­to­ma­tik gös­ter­ge­si­dir. En­do­met­ri­al po­lip­ler ara-sı­ra post­me­no­po­zal ka­na­ma­ya ne­den olur­lar. Sık­lık: En­do­met­ri­al po­lip­ler yay­gın ol­ma­sı­na kar­şın ger­çek sık­lık­la­rı bi­lin­me­mek­te­dir. En­do­met­ri­al po­lip­le­re 12-81 yaş ara­sın­da rast­la­nıl­mak­la bir­lik­te ço­ğun­luk­la 29-59 yaş­la­rın­da­ki ka­dın­lar­da sap­tan­mak­ta­dır.

Pa­to­lo­ji

En­do­met­ri­al po­lip­ler gros ola­rak düz­gün yü­zey­li kır­mı­zı ve­ya oranj renk­te, ovo­id şe­kil­de ve ka­di­fem­si ya­pı­da­dır. Bü­yük po­lip­ler git­tik­çe in­ce­len pe­di­kü­le sa­hip­tir­ler. Kü­çük po­lip­ler lon­gi­tü­di­nal ola­rak ke­sil­di­ğin­de ge­nel­lik­le dis­tal uç­ta yu­var­lak­la­şan si­lin­di­rik bir si­lu­et gö­rül­mek­te­dir. En­do­met­ri­al po­lip­ler çev­re en­do­met­ri­um ile bir­lik­te ay­nı renk­te­dir. An­cak in­farkt du­ru­mun­da ko­yu kır­mı­zı renk al­mak­ta­dır. En­do­met­ri­al po­lip­ler en­do­met­ri­um­da ol­du­ğu gi­bi menst­rü­el sik­lu­sun fa­zı­na uy­gun ola­rak bü­yük po­lip­le­rin pe­di­kül­le­ri en­do­met­ri­al ka­vi­te apek­si­ne tu­tun­ma eği­li­min­de­dir. An­cak bu­nun is­tis­na­ları ­da sık gö­rül­mek­te­dir. Eğer çok sa­yı­da di­la­te ol­muş glan­dü­ler ya­pı­lar içe­ri­yor­sa po­lip ke­sit­le­ri sün­ge­rim­si bir gö­rü­nü­me sa­hip­tir. Po­li­pin mik­ros­ko­pik pa­te­rni şu ya­pı­ların ka­rı­şı­mın­dan oluş­mak­ta­dır. l.Dens fib­röz do­ku, 2.Bü­yük ve ka­lın du­var­lı vas­kü­ler ka­nal­lar, 3.En­do­met­ri­al epi­tel ile kat­lan­mış de­ği­şik sa­yı ve şe­kil­de­ki gland ben­ze­ri alan­lar­dan olu­şan bu üç kom­po­nen­tin ora­nı ol­duk­ça fark­lı de­ğiş­ken­lik gös­ter­mek­te­dir. Fonk­si­yo­ne bir ute­rus­ta­ki in­takt bir po­lip yü­ze­yi, ka­vi­te için­de­ki en­do­met­ri­uma ben­ze­yen en­do­met­ri­al ta­ba­ka ile ör­tül­müş­tür. Bu dış ta­ba­ka­nın he­men al­tın­da ol­duk­ça yaş­lı gö­rü­nüm­de glan­dü­ler kom­po­nent­ler bu­lun­mak­ta­dır ve bun­lar menst­rü­el dö­kül­me ka­na­ma­sı­na ka­tıl­ma­mak­ta­dır­lar. Yü­ze­yel epi­te­lin sku­ama­töz me­tap­la­zi­si sık­tır. Ba­zal en­do­met­ri­al gland­la­ra kı­yas­la yü­ze­yel epi­tel al­tı alan pro­ges­te­ro­na ce­vap­sız­dır, an­cak pro­ges­te­ro­na ce­vap ola­rak ga­rip şe­kil­ler oluş­tu­ran ve ile­ri de­re­ce­de di­la­te ol­ma eği­li­min­de olu­şum­lar ola­rak de­ğer­len­di­ri­lir­ler. Bu ne­den­le po­lip frag­man­tas­yo­nu en­do­met­ri­al hi­perp­lazi­nin kis­tik form­ları ile ka­rış­tı­rıl­mak­ta­dır. Po­li­pin dis­tal ve­ya bağ­lan­tı kıs­mı be­lir­gin da­mar an­gorj­ma­nı, stro­ma içi­ne ka­na­ma, inf­la­ma­tu­ar hüc­re­ler ve hat­ta yü­zey­de ül­se­ras­yon gös­te­re­bil­mek­te­dir. Ade­no­kar­si­no­ma çok na­dir ­de ol­sa ge­nel­lik­le pe­di­kül­ler­den bi­raz uzak­ta be­nign po­lip­le­rin için­de ge­li­şe­bil­mek­te­dir. Di­ğer ta­raf­tan be­nign po­lip­ler sık­lık­la en­do­met­ri­al kar­si­no­ma ile bir­lik­te gö­rül­mek­te­dir. Bu ne­den­le post­me­no­po­zal ka­na­ma­lar­da ute­rus­tan çı­karı­lan za­rar­sız gö­rü­nüm­de­ki po­lip var­lı­ğı, ka­vi­te için­de baş­ka bir yer­de da­ha cid­di bir lez­yo­nun var­lı­ğı­nı ekar­te et­tir­mez. Ör­gü şek­lin­de bir­bi­ri­ne geç­miş kas hüc­re­si içe­ren po­lip­ler pe­din­kü­le ade­nom­yom ola­rak ad­lan­dı­rıl­mak­ta­dır. Ge­nel­lik­le bun­lar ute­rus ade­nom­yo­zi­si ile bir­lik­te bu­lun­mak­ta­dır. Ay­nı ute­rin ka­vi­te için­de po­lip­ler pe­din­kü­le le­iom­yom ile bir­lik­te bu­lu­na­bil­ir. En­do­met­ri­al hi­perp­la­zi du­rum­ların­da do­ku­nun aşırı bü­yü­me­si mu­ltip­le po­li­po­zis ola­rak ad­lan­dı­rı­lan gros pa­te­rni oluş­tu­rur. Ve bu lez­yon­ların kü­re­ta­jin­da, bol mik­tar­da ma­ter­yel gel­di­ği için ade­no­kar­si­no­ma­yı dü­şün­dü­rür.

Kli­nik Bul­gu­lar

Semp­tom ve Bul­gu­lar. Ute­ru­sun nor­mal bo­yut­lar­da ol­du­ğu ve dü­zen­li ola­rak tek­rar­la­yan me­no­ra­ji öy­kü­sü en­do­met­ri­al po­lip ola­sı­lı­ğını dü­şün­dü­rür. Tah­mi­nen, sant­ral vas­kü­ler kom­po­nent­ler içe­ren bü­yük po­lip­ler menst­ru­as­yon ka­na­ma­sı­na ka­tıl­mak­ta ve kan kay­bı­nın bü­yük bö­lü­mü­nü oluş­tur­mak­ta­dır. Po­lip­ler pre­menst­rü­el ve post­menst­rü­el mi­nör ka­na­ma­la­rın ne­de­ni ola­bi­lir. Çün­kü po­li­pin en­do­met­ri­al ka­vi­te­ye bağ­lan­tı ucu ilk de­je­ne­ras­yo­na uğ­ra­yan ve en son ye­ni epi­tel­le kap­la­nan böl­ge­dir. Bu açık­la­ma ol­duk­ça spe­kü­la­tif ol­ma­sı­na rağ­men, doğ­ru gi­bi gö­rül­mek­te­dir. Çün­kü bir ve­ya da­ha çok sa­yı­da po­li­pin çı­ka­rıl­ma­sı ile adet ka­na­ma­sı mik­ta­rı ve sü­re­si de azal­mak­ta­dır.

Ta­nı

En­do­met­ri­al ör­nek­le­me: En­do­met­ri­al po­lip, hi­perp­la­zi ve kar­si­no­ma ris­ki al­tın­da­ki anor­mal ka­na­ma­lı ka­dın­la­rın de­ğer­len­di­ril­me­si için uy­gu­lan­ma­lı­dır. Geç­miş­te anor­mal ka­na­ma­la­rı tet­kik amaç­lı yay­gın ola­rak kul­la­nı­lan anor­mal ka­na­ma­la­rı tet­kik amaç­lı kul­la­nı­lan di­la­tas­yon-kü­re­taj (D&C) tek­ni­ği, ye­ri­ni en­do­met­ri­al bi­yop­si­ye bı­rak­mış­tır. En­do­met­ri­al po­lip­le­rin ta­nı­sı, ge­nel­lik­le ute­rin kü­re­taj­lar ve his­te­rek­to­mi sı­ra­sın­da rast­lan­tı­sal ola­rak be­lir­len­di­ği gi­bi his­te­ros­ko­pi ile gö­rü­le­rek ko­nul­mak­ta­dır.

X-Ray Bul­gu­la­rı. His­te­rog­ram­da en­do­met­ri­al po­lip­ler, en­do­met­ri­al kon­tür­de dü­zen­siz­lik ve­ya dol­ma de­fek­ti ola­rak gö­rül­mek­te­dir.

Özel İn­ce­le­me­ler. His­te­ros­ko­pik in­ce­le­me­de int­ra­ute­rin po­lip­ler çok net iz­len­mek­te­dir. Ta­nı için en­do­met­ri­al bi­yop­si­ler ye­ter­siz­dir. Çün­kü mo­bil po­lip­ler çok ko­lay ka­çı­rıl­mak­ta­dır.

Te­da­vi

Kü­re­taj. En­do­met­ri­al po­lip­ler ute­rin kü­ret ve gras­ping for­seps ile çıkarılabilmektedir. Çok bü­yük po­lip­ler ise ta­ban­ların­dan ma­kas ile ay­rıl­ma­lı­dır. En­do­met­ri­al po­lip­ler ge­nel­lik­le, ne­de­ni bi­lin­me­yen en­do­met­ri­al ka­na­ma­la­ra ta­nı koy­mak ve te­da­vi et­mek ama­cı ile ya­pı­lan en­do­met­ri­al kü­re­taj es­na­sın­da tes­bit edilip çı­ka­rıl­maktadır. Bu şe­kil­de gö­rü­len po­lip­ler ay­rı bir spes­men ha­lin­de pa­to­lo­ji­ye gön­de­ril­me­li­dir. Çün­kü bu fokal do­ku ör­ne­ği­nin en önem­li kıs­mı ola­bi­lir. Kü­re­taj es­na­sın­da po­lip var­lı­ğını göz­den ka­çır­ma­mak için kü­re­taj­dan ön­ce en­do­met­ri­al ka­vi­te gras­ping for­seps ile eksp­lo­re edil­me­li­dir. Bü­tün bu ön­lem­le­re rağ­men ute­rin ka­vi­te için­de in­takt po­lip ka­la­bil­mek­te­dir.Bun­lar per­sis­tan me­no­ra­ji ne­de­ni ile ya­pı­lan his­te­rek­to­mi­den son­ra tes­pit edil­mek­te­dir.

His­te­ros­ko­pi. Yu­ka­rı­da açık­la­nan prob­lem­le­ri eli­mi­ne et­miş­tir. Post­me­no­po­zal ka­dın­lar­da ani­den baş­la­yan ka­na­ma ve ge­nel­lik­le bu­na eş­lik eden kramp tar­zın­da ab­do­mi­nal ağrı bü­yük bir po­li­pin pe­di­kül in­fark­tı­na ve­ya kop­ma­sı­na bağ­lı ola­rak or­ta­ya çı­kan sant­ral ar­ter eroz­yo­nu­na bağ­lı ola­bi­lir. Bu tip ka­na­ma­lar­da ka­na­ma­nın sü­re­si sı­nır­lı­dır ve ha­ya­ti teh­li­ke­si yok­tur. Eks­ternal ser­vi­kal os’dan dı­şa­rı çık­mış olan po­lip­le­re ko­lay­ca ta­nı ko­nu­la­bil­mek­te­dir. Eğer po­li­pin orji­ni tam ola­rak tes­bit edi­le­me­miş ve ser­vik­se ulaş­ma­mış ise lez­yon ame­li­yat­ha­ne­de ve anes­te­zi al­tın­da his­te­ros­ko­pik po­li­pek­to­mi ile çı­ka­rıl­ma­lı­dır. Çün­kü ser­viks di­la­te edi­le­bi­lir ve sa­pın­dan tu­tu­la­rak ute­rin ka­vi­te­ye olan bağ­lan­tı ye­ri bu­lu­na­bi­lir. Ay­nı se­ans­ta di­ğer po­lip­le­ri de al­mak ve ka­na­ma var­sa ne­de­ni­ni araş­tır­mak ama­cı ile kü­re­taj da ya­pıl­ma­lı­dır.

His­te­rek­to­mi. Be­nign po­lip­ler için ba­sit bir ek­siz­yon ye­ter­li­dir. Eğer kar­si­no­ma in si­tu alan­la­rı var­sa ve­ya ade­no­kar­si­no­ma tes­bit edil­miş­se ve­ya pre­me­no­po­zal has­ta­lar­da eğer po­lip alın­dık­tan son­ra ka­na­ma de­vam edi­yor­sa his­te­rek­to­mi ya­pıl­ma­lı­dır. Prog­noz: Gö­rü­nüş mü­kem­mel bi­le ol­sa po­lip­ler tek­rar­la­ya­bi­lir.

KAY­NAK­LAR

Al­tın­taş A. Ute­ru­sun be­nign has­ta­lık­la­rı, in: Kiş­niş­çi HA, Gök­şin E, Du­ru­kan T, Üs­tay K, Ay­han A, Gür­kan T, Ön­de­roğ­lu LS. (Eds) Te­mel Ka­dın Has­ta­lık­la­rı ve Do­ğum Bil­gi­si. An­ka­ra: Gü­neş Ki­ta­be­yi. 1996, p:801-809.

Amy JJ.Va­gi­nal hyste­rec­tomy.Na­tI Med J in­dia 1997, 10(3):126-127.

Ar­can­ge­li S, Pas­qu­aret­te MM, Gra­vid ute­ri­ne rup­tu­re af­ter myo­iy­sis. Obs­tet­rics and Gyne­co­logy 1997,89:857.

Ata­sü T, Şah­may S. Ute­ru­sun se­lim has­ta­lık­la­rı, in: Ji­ne­ko­lo­ji. İs­tan­bul; Uni­ver­sal Dil Hiz­met­le­ri ve Ya­yın­cı­lık AŞ, 1996, p: 281- 291.

Ba­dawy SZ, Et­man A, Singh M, Murphy K, Ma­yelll T, Phi­la­de­ip­hia M Ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on: the rö­le in obs­tet­rics and gyne­co­logy. Clinl­ma­ging2001,25(4):288-295. in­de­pen­dent study). Phi­la­de­ip­hia: Har­wall Pub­lis­hing A Wa­rely Com­pany, 1993, p: 311-314,5. BeckJr.WW. Myo­ma­ta ute­ri. In:Obs­tet­rics and gyne­co­logy 3″1 ed. (The Na­ti­onal me­di­cal se­ri­es for

Bin­kert CA, And­rews RT, Ka­uf­man JA. Uti­lity of non­se­lec­ti­ve ab­do­mi­nal aor­tog­raphy in de­monst­ra­ting ova­ri­an ar­tery­col­la­te­rals in pa­ti­ents un­der­go­ing ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on for fib­ro­ids. J Vasc lnterv­Ra­di­ol2001,12(7):841-845.

Bo­la­ji II. Raf­la NM, Mylot­te MJ. Clas­si­cal ca­esa­re­an sec­ti­on thro­ugh the pos­te­ri­or ute­ri­ne vrall.lr J Med Sci 1992,161(2):46-47.

Butt­ram VC., Re­iter RC. Ute­ri­ne le­iom­yo­ma­ta: Eti­ology, sympto­ma­to­logy and ma­na­ge­ment, Fer­til Ste­ril. 1981, 36 : 433- 445.

Chu­ang J, Tsai HW, Hwang JL Fe­tal comp­res­si­on syndro­me ca­used by myo­ma in preg­nancy: a ca­se re­port. Aç­ta Obs­tet Gyne­col Scand 2001,80(5):472-473.

Co­utin­ho EM.Tre­at­ment of lar­ge tib­ro­ids with high do­ses of gest­ri­no­ne.Gyne­col Obs­tet In­vest 1990, 30(1):44-47.

Cre­as­man WT. Di­sor­ders of the ute­ri­ne cor­pus. in: Scott JR., Di­sa­ia PJ,, Ham­mond CB., 11. Spel­lacyWN. (Eds) Dan­forth’s Obs­tet­rics and Gyne­co­logy 71″ ed. Phi­la­de­ip­hia: JP Lip­pin­cott Com­pany, 1994,p: 925-940.

Cres­si­ni C, Ar­tu­so A. Re­pet­ti F, Re­ale D, Pez­zi­ca E. Hyste­ros­ko­pic di­ag­no­sis in pa­ti­ents with ab­nor­mal ute­ri­ne he­morr­ha­ge and pre­vi­ous en­do­met­ri­al cu­ret­ta­ge. Mi­ner­va Gi­ne­col 1992,44:233-235.

De­lig­disch L, Hirsch­mann S, Altc­nek A. Pat­ho­lo­gic chan­ges in go­na­dot­ro­pin re­le­asing hor­mo­ne ago­nist ana­lo­gue tre­ated ute­ri­ne le­iom­yo­ma­ta. Fer­til Ste­ril 1997, 67(5):837-841.

Du­bis­son JB, Chap­ron CH, Fa­ucon­ni­er A. La­pa­ros­co­pic myo­mec­tomy. in: Sut­ton C, Di­amond MP. (Eds.) in Sut­ton C., Di­amond MP. (Eds) En­dos­co­pic sur­gery for gyne­co­lo­gist 2″0 ed. Lon­don: B Sa­un­ders Com­pany Ltd, 1998, p:272-279.

Du­bis­son JB, Chap­ron CH. La­pa­ros­co­pic myo­mec­tomy: a go­od tec­ni­que when cor­rec­tiy in­di­ca­ted. Hum Rep­rod 1996,11:934-935.

Far­rer-Brown G, Be­ilby J, Tar­bit MH. The vas­cu­lar pat­terns in myo­ma­to­us ute­ri. J Obs­tet Gyna­ecol Br Com­monw. 1970,77: 967-975.

Fe­bo G, Tes­sa­ro­lo M, Leo L, Ar­du­ino S, Wi­er­dis T, Lan­za L Sur­gi­cal ma­na­ge­ment of le­iom­yo­ma­ta in preg­nancy. Clin Exp Obs­tet Gyne­col 1997, 24(2):76-78.

Fri­ed­man AJ, Hoff­man Di, Co­mi­re F, Brow­nel­ler RW, Mil­ler JD. Le­up­ro­li­de ace­te de­pot: a do­ub­le-blind, pla­ce­bo-cont­rol­led, mu­iti­cen­ter study. Obs­tet Gyne­col 1991, 77:720-725.

Fri­ed­man AJ.Daly M, Ju­ne­au-Norc­ross M, Gle­ason R, Re­in MS, Le­Boff M. Long term me­di­cal the­rapy tor le­iom­yo­ma­ta ute­ri: a pros­pec­ti­ve, ran­do­mi­zed study of le­up­ro­li­te ace­ta­te de­pot plus eit­her oest­ro­gen-pro­ges­tin or pro­ges­tin ‘add-back’ for 2 ye­ars. Hum Rep­rod 1994, 9(9):1618-1625.

Fu­ji­wa­ra T, Ko­ba­yas­hi H, Fu­jii S, Ko­nis­ni J. Unu­su­al ap­pe­aran­ces of ute­ri­ne le­iom­yo­mas: MR ima­ging fin­dings and the­ir his­to­pal­ho­lo­gic backg­ro­unds. Ra­di­og­rap­hics 1999,19 Spec No:S131-45.

Gar­cia CR. Ma­na­ge­ment of the sympto­ma­tic fib­ro­id in wo­men ol­der than 40 ye­ars of age, Hyste­rec­tomy or myo­mec­tomy? Obs­tet Gyne­col Clin North Am 1993 Jun, 20(2):337-348.

Godf­rey CD, Zbel­la EA. Ute­ri­ne nec­ro­sis af­ter ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on tor le­iom­yo­ma. Obs­tet Gyne­col 2001,98(5 Pt 2):950-952.

Gold­farb HA, Fa­nar­ji­an NJ. La­pa­ros­co­pic-as­sis­ted va­gi­nal hyste­rectmy: a ca­se re­port and li­te­ra­tu­re re­vi­ev/JSLS. 2001,5(1):81-85.

Gold­farb HA. Com­bi­ning myo­ma co­agu­la­ti­on with en­do­met­ri­al ab­la­ti­on/re­sec­ti­on re­du­ces sub­se­qu­ent sur­gery ra­te. JSLS 1999, 3(4):253-260.

Gol­farb H. Nd: YAĞ La­ser la­pa­ros­co­pic co­agu­la­ti­on of sympto­ma­tic myo­mas. J Rep­rod Med 1992, 36:636-638.

Har­ris WJ. Ute­ri­ne de­his­cen­ce fal­lo­wing la­pa­ros­co­pic myo­mec­tomy. Obs­tet Gyne­col 1992, 80:545-546.

Hil­lard PA. Be­nign di­se­ase of the ute­rus- Le­im­yo­ma ute­ri and the hyste­rec­tomy. in: Sto­vall TG, Sum­mitt RL, Beck­man CRB., Ling FW. (Eds) Cli­ni­cal Ma­nu­al of Gyne­co­logy 2″’1 ed. New­York: McGraw­Hill,1992,p:91-115.

Johns DA. La­pa­ros­co­pic as­sis­ted va­gi­nal hyste­rectmy. in: Sut­ton C, Di­amond MP. (Eds.) in: Sut­ton C., Di­amond MP. (Eds) En­dos­co­pic sur­gery for gyne­co­lo­gist 2^d ed. Lon­don: B Sa­un­ders Com­pany Ltd, 1998, p.300-307,

Jus­te­sen P, Lund N, An­der­sen PE, El­le B, Jen­sen CF. En­do­vas­cu­lar tre­at­ment of ute­ri­ne fib­ro­mas. Ugeskr La­eger 2001,163(33):4371-4374.

Kat­su­mo­ri T, Na­ka­ji­ma K, Mi­ha­ra T, To­ku­hi­ro M. ini­ti­al ex­pe­ri­en­ce with use of tris-acryl ge­la­tin mic­rosp­he­res for ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on for le­iom­yo­ma­ta. J Vasc in­terv Ra­di­ol 2001, 2(9):1059-1063.

Katz VL, Dot­ters RC, Dro­ege­mu­el­ler W. Comp­li­ca­ti­ons of ute­ri­ne le­im­yo­mas in preg­nancy. Obs­tet Gyne­col. 1989,73: 593- 596.

Ke­yo­ung JA, Levy EB, Roth AR, Go­mez-Jor­ge J, Ghang TC, Spi­es JB. int­ra­ar­te­ri­al li­do­ca­ine for pa­in cont­rol af­ter ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on for le­iom­yo­ma­ta. J Vasc in­terv Ra­di­ol 2001, 12(9):1065-1069.

Ko­vac SR, Cru­iks­hank SH, Ret­to HF. La­pa­ros­copy-as­sis­ted va­gi­nal hyste­rec­tomy. Jo­ur­nal of Gyne­co­lo­gic Sur­gery 1990, 6:185-193.

Ko­vac SR. Hyste­rec­tomy ou­te­omes in pa­ti­ents with si­mi­lar in­di­ca­ti­ons. Obs­tet Gyne­col 2000, 96:787-793.

La­cey CG. Be­nign di­sor­ders of the ute­ri­ne cor­pus. in: Per­no­li ML (Ed) Cur­rent Obs­tet­ric & Gyne­co­lo­gic di­ag­no­sis & tre­at­ment 7111 ed. Con­nec­ti­cut Ap­pi­eton & Lan­ge Me­di­cal bo­ok, 1991, p;732- 745.

Lee SB. Be­nign con­di­ti­ons of the myo­met­ri­um (Le­iom­yo­mas and ade­nom­yo­sis). in: Pri­ver MS. (Ed) Ma­nu­al of gyne­co­lo­gic on­co­logy and gyne­co­logy. Bos­ton: A Lift­le Brown and Com­pany, 1989, p: 250- 257.

Lof­fer FD. Hyste­ros­copy with se­lec­ti­ve en­do­met­ri­al samp­ling com­pa­red with D&C for ab­nor­mal ute­ri­ne ble­eding: the va­lue of a ne­ga­ti­ve hyste­ros­co­pic vi­ew. Obs­tet Gyne­col 1989, 73:16-20.

Lud­wig M, Ba­umann P, Wol­ter-Kol­bert F, Ba­uer O, Fel­ber­ba­um R, Gemb­ruch U, Di­ed­rich K. Preg­nancy and ext­re­me myo­ma­to­us ute­rus—con­ser­va­ti­ve ma­na­ge­ment. Zent­ralbl Gyna­kol 1996, 118(9):523-529.

Lums­den MA. Em­bo­li­za­ti­on ver­sus myo­mec­tomy ver­sus hyste­rec­tomy: vVhich is best, when? Hum Rep­rod 2002,17(2):253-259.

Lu­rie S, Gor­bacz S, Gas­pi B, Bo­rens­te­in R. Pa­ra­si­tic le­iom­yo­ma: a ca­se re­port.Clin Exp Obs­tet Gyne­col 1991,18(1):7-8.

Mac­han L, Mar­tin M. Ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on to tre­at ute­ri­ne fib­ro­ids. Can As­soc Ra­di­ol J 2001, 52(3):183-187.

Mac­kay E.V., Be­isc­her N.A., Cox LW.,Wo­od C. Be­nign di­sor­ders of the ute­rus. in:, lllus­ra­ted Text­bo­ok of the Gyne­co­logy. Sydney: W.B. Sa­un­ders Com­pany, 1983, p: 331-345.

Ma­he­ux R, Gu­ii­lo­te­au C, Le­may A., Bat­si­de A., Fa­ze­kas ATA. Lu­te­ini­zing hor­mo­ne re­le­asing hor­mo­ne ago­nist and ute­ri­ne le­im­yo­ma: A pi­lot study. Am J Obs­tet Gyne­col. 1985,152:1034-1038,

Ma­kar AP, Me­uly­zer PR, Ver­go­te IB, Schat­te­man EA, Huyg­he ML, Me­eu­wis LA. A ca­se re­port of unu­su­al comp­li­ca­ti­on of myo­ma­to­us ute­rus in preg­nancy: spon­ta­ne­ous per­fo­ra­ti­on of myo­ma af­ter red de­ge­ne­ra­ti­on. Eur J Obs­tet Gyne­col Rep­rod Bi­ol 1989, 31(3):289-293.

McCarthy S. MR ima­ging of the ute­rus, Ra­di­ology. 1989,171:321-322.

McLen­nan C.E. Di­sor­ders of the ute­ri­ne cor­pus. in: Cur­rent Obs­tet­rics & Gyne­co­logy & Di­ag­no­sis & Tre­at­ment. Ben­son R.C. Ed. Lan­ge Me­di­cal Pub­li­ca­ti­ons Los Al­tos, Ca­li­for­nia, 1976, p: 196-205.

McLu­cas B. Em­bo­li­za­ti­on of myo­mas. in: Sut­ton C., Di­amond MP. (Eds) En­dos­co­pic sur­gery tor gyne­co­lo­gist 2″^ ed. Lon­don: B Sa­un­ders Com­pany Ltd, 1998, p: 687- 692.

Mic­ha­las SP, Ore­opo­ulou FV, Pa­pa­ge­or­gi­ou JS.Myo­mec­tomy du­ring preg­nancy and ca­esa­re­an sec­ti­on. Hum Rep­rod 1995, 10(7):1869-70.

Mu­ra­se E, Si­egel­man ES, Out­wa­ter EK, Pe­rez-Jaf­fe LA, Tu­reck RW. Ute­ri­ne le­iom­yo­mas: his­to­pat­ho­lo­gics fe­atu­res, MR ima­ging fin­dings, dif­fe­ran­ti­al di­ag­no­sis and tre­at­ment. Ra­di­og­rap­hics 1999, 19(5):1179-1197.

Ne­va­dunsky NS, Bach­mann GA, Nos­her J, Yu T. Wo­men’s de­ci­si­on-ma­king de­ter­mi­nants in cho­osing ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on for sympto­ma­tic lib­ro­ids. J Rep­rod Med 2001,46(10):870-874.

Overst­re­et EW. Cli­ni­cal as­pects of en­do­met­ri­al polyps. Surg din Nort­hAm. 1962,42:1032.

Phe­lan JP. Myo­mas and preg­nancy. Obs­tet Gyne­col Clin North Am 1995,22(41:801-805.

Phi­lips DR. La­pa­ros­co­pic le­iom­yo­ma co­agu­la­ti­on-myo­iy­sis. in: Sut­ton C, Di­amond MP. (Eds.) in Sut­ton C., Di­amond MP. (Eds) En­dos­co­pic sur­gery tor gyne­co­lo­gist 2″0 ed. Lon­don: B Sa­un­ders Com­pany Ltd, 1998, p.288-288.

Rol­fi­ni G. Cli­ni­cal and ult­ra­so­nog­rap­hic imp­li­ca­ti­ons of ute­ri­ne le­iom­yo­ma­to­sis in preg­nancy.Clin Exp Obs­tet Gyne­col 1995, 22(4):293-297.

Rut­gers JL, Spong CY, Si­now R, He­iner. Le­up­ro­li­de ace­ta­te tre­at­ment and myo­ma ar­te­ri­al si­ze. J Obs­tet Gyne­col 1995, 86(3);386-388.

Sa­ler­no S, Bel­li AM. Per­cu­ta­ne­ous tre­at­ment of ute­ri­ne fib­ro­le­iom­yo­mas: ana­iy­sis ot comp­li­ca­ti­ons and qu­ality of li­fe af­ter em­bo­li­za­ti­on. Ra­di­ol Med (To­ri­no) 2001,101(5):360-364.

Shlansky-Gold­berg R, Co­pe C. A new twist on the Walt­man lo­op (or ute­ri­ne fib­ro­id em­bo­li­za­ti­on. J Vasc in­terv Ra­di­ol 2001,12(8):997-1000.

Si­mon FA Jr. Le­iom­yo­mas in preg­nancy. Am Fam Physi­ci­an 1988, 37(2):163-166.

Soy­sal ME, Soy­sal SK, Vic­dan K. Ther­mal bal­lo­on ab­la­ti­on in myo­ma-in­du­ced me­norr­ha­gia un­der lo­cal anest­he­sia. Gyne­col Obs­tet In­vest. 2001, 51(2): 128-133.

Spi­es JB, Be­ne­na­ti JF, Wort­hing­ton-Kirsch RL, Pe­la­ge JP. Ute­ri­ne ar­tery em­bo­li­za­ti­on using ge­la­tin spon­ge par­tic­les alo­ne for symptomatic uterine fib­roids: mid­term results. AJR 2002, 178(1):135-139.

Steams HC. Uterine myomas: clinical and pat­hologic as­pects. Postg­rad­Med.1972,51:165.

Stovall T.G. Leiom­yomata ıiteri. in: Zus­pan F.P, Ouiiligan E.J. (Eds) Cur­rent Therapy in Obs­tet­rics and Gynecology. 4th ed. Philadelp­nia: W.B. Saun­ders Com­pany, 1994, p: 77-80.

Struz­ziero E, Cor­bo M. Fib­roma in preg­nancy. Miner­va Ginecol 1996,8(1-2):15-16.

Şiş­kin GP, Tub­lin ME, Stain­ken BF, Dow­ling K, Dolen EG. Uterine ar­tery em­bolization for the treat­ment of adenom­yosis: clinical res­pon­se and evaluation with MR imaging. AJR 2001, 177(2):297-302.

Ueda H, Togas­hi K, Konis­hi l, Kataoka ML, Koyama T, Fujiwara T, Kobayas­hi H, Fujii S, Konis­hi J. Unusual ap­pearan­ces of uterine leiom­yomas: MR imaging fin­dings and their his­topat­hologic backgw­rounds. Radiog­rap­hics 1999,19 Spec No:S131-45.

VVhit­field CR. Benign lumours of the uterus. in: Dew­hurst’s Tex1­book of obs­tet­rics and gynaecology for postg­raduates. Ox­ford: Eng­lish lan­guage book society/ Black­well Scien­tific Pub­lications, 1986, p: 726- 732.

Wit­tich AC, Sal­minen ER, Yan­cey MK, Mar­ken­son GR. Myomec­tomy during eariy preg­nancy. Med. 2000, 165 (2): 162-164.

Yen YK, Liu WM, Yuan CC, Ng HT. Gom­parison of two procedures for laparos­copic-as­sis­ted vaginal hysterec­tomy of lar­ge myomatous uteri. J Am As­soc Gynecol Laparosc 2002, 9(1):63-69.